Профессиональные статьи для психологов

Антисоциальное расстройство личности (ASPD),или социопатия 一 тип расстройства личности, характеризующийся асоциальным, агрессивным, импульсивным, нередко противозаконным поведением, отсутствием чувства вины и стыда и нарушением способности к формированию привязанности в межличностных отношениях.

Патология встречается у 3% мужчин и 1% женщин. По некоторым данным, около 75% контингента в местах лишения свободы представлено людьми с антисоциальным расстройством личности.

По классификации МКБ-10 диссоциальное расстройство личности (F60.2).
Многие исследователи и клиницисты оспаривают этот диагноз, опасаясь значительного совпадения с другими расстройствами, включая психопатию. Однако другие возражают, что психопатия — это просто подтип антисоциального расстройства личности с более тяжелым течением. В недавней литературе утверждается, что, хотя это гетерогенная конструкция, которая может подразделяться на множество подтипов, имеющих много общего и часто сопутствующих, но не синонимичных, индивидуумы с АРЛ должны быть охарактеризованы биологически и когнитивно, чтобы обеспечить более точную классификацию и соответствующее лечение.

Причины диссоциального (антисоциального) расстройства личности

Существует две теории происхождения расстройства. 

Первая 一 теория биогенетической предрасположенности 一 опирается на наследование определенных черт характера и склонности к асоциальному поведению от родителей и близких родственников. Нередко в семьях социопатов выявляются и истерические расстройства.

Согласно второй теории, социопатия развивается под влиянием ряда внешних факторов 一 неблагополучной обстановки в семье, бедности, криминального поведения, алкоголизма или наркомании у родителей, недостатка внимания, поддержки и любви со стороны взрослых значимых лиц или, наоборот, гиперопеки.

Симптомы

Признаки намечающейся социопатии у мальчиков можно заметить уже в раннем школьном возрасте, у девочек 一 немного позже, ближе к возрасту полового созревания. Наиболее типичные черты расстройства: импульсивность, жестокость, склонность ко лжи, упрямству, отсутствие сожалений и раскаяния за свои поступки. Такие дети часто прогуливают школу, совершают социально осуждаемые действия, участвуют в драках, подвергают травле более слабых сверстников, мучают животных, убегают из дома и т.д.

Еще одна характерная особенность детей с социопатическими чертами поведения 一 раннее противостояние воле и контролю со стороны родителей. В отношениях с людьми такие пациенты ведут себя или с нескрываемой враждебностью, или с неявным, но стойким пренебрежением к чужим интересам.

Социопаты не испытывают угрызений совести или стыда, будучи пойманными на каких-либо проступках, они сразу же находят оправдание своим действиям, перекладывая всю вину и ответственность за них на окружающих. Часто подростки-социопаты рано начинают курить, употреблять алкоголь или наркотики, ведут неразборчивую половую жизнь.

Во взрослом возрасте социопаты производят впечатление адекватных, хорошо адаптированных в социуме людей. Благодаря своеобразному шарму, обаянию, уверенности в себе они умеют произвести нужное впечатление на малознакомых людей. Социопаты не нуждаются в глубокой привязанности и близких отношениях, легко обманывают и используют других людей в своих интересах, не испытывая к ним  сочувствия и жалости, ведут себя эгоистично и манипулятивно.

Основная цель социопатов 一 получить от жизни побольше, не прикладывая для этого собственных усилий. Они твердо уверены в своем праве на это, невзирая ни на какие обстоятельства и не принимая на свой счет никакой критики. Социальное осуждение и отвержение со стороны других людей их не волнует. Такие люди не берут на себя ответственность ни за что в своей жизни, любую свою вину, а также задачи и обязанности они перекладывают на посторонних.

Как правило, диссоциальное расстройство личности сохраняется в течение всей жизни пациентов. Часто такие люди становятся лидерами преступных группировок, возглавляют секты и другие запрещенные государством организации. Во многих случаях лица с антисоциальным расстройством страдают наркоманией, алкоголизмом и сопутствующими психическими нарушениями.

Диагностика 

Перед проведением комплексной психиатрической экспертизы пациента необходим тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр. Диагноз диссоциального расстройства ставится при выявлении в поведении больного его типичных черт:

1. Несоблюдение социальных норм, касающихся законного поведения, таких как совершение действий, которые являются основанием для ареста.

2. Лживость, неоднократная ложь, использование псевдонимов или обман других ради удовольствия или личной выгоды.

3. Импульсивность или неспособность планировать.

4. Раздражительность и агрессивность, часто сопровождающиеся физическими драками или нападениями.

5. Безрассудное пренебрежение безопасностью себя или других.

6. Постоянная безответственность, неспособность поддерживать стабильное поведение на работе или выполнять денежные обязательства.

7. Отсутствие угрызений совести, безразличие к тому, что ты причинил боль, подвергся жестокому обращению или украл у другого человека.

Лица с диссоциальным (психопатическим) расстройством личности осознают, что нарушают закон и нормы общества, а соблюдение этих норм другими расценивают как лицемерие и способ манипулировать. Сами склонны к манипуляциям и при необходимости стараются производить благоприятное впечатление. Отсутствие совести у них связано именно с неспособностью привязываться к другим людям, а следовательно, сострадать и раскаиваться. Диссоциальное расстройство личности часто становится подоплекой для совершения преступлений различной тяжести.

Антисоциальное расстройство личности необходимо отличать от других психопатологий с похожими чертами, в том числе, от личностных нарушений, возникающих на фоне хронического алкоголизма, наркомании и т.д.

Дифференциальный диагноз

Расстройство можно дифференциально диагностировать со следующими заболеваниями:

Нарциссическое расстройство личности. Человек не способен к эмпатии, склонен эксплуатировать других в своих целях, но не агрессивен. Пациенты с нарциссическим расстройством испытывают трудности с урегулированием чувства собственного достоинства, им важно слышать похвалу и принадлежать к особенным группам людей. Чтобы поддержать свое чувство превосходства, обесценивают других людей и их достижения. Они переоценивают свои способности и преувеличивают свои достижения. Пациенты с антисоциальным расстройством личности используют других для материальной выгоды, с нарциссическим же эксплуатируют других для поддержания своей самооценки.

Пограничное расстройство личности. Пациенты с антисоциальным расстройством личности склонны к манипулятивному поведению, целью манипуляций является получить внимание и поддержку, а не материальную выгоду. Больные испытывают сильный страх или гнев, когда чувствуют, что их игнорируют или отвергают, боятся быть покинутыми, остаться в одиночестве. Часто и резко меняют точку зрения, присутствует фаза идеализации и обесценивания. Сопереживают только если уверены в том, что этот человек придет им на помощь в любой момент и не оставит в одиночестве. После окончания вспышки гнева, испытывает чувство вины и стыда, убеждает себя, на сколько он сам плохой человек.

Расстройства поведения. Деструктивные модели поведения, с нарушением норм и законов, встречаются до 15 лет и прекращаются со взрослением. Приблизительно в трети случаев они сохраняются, симптомы соответствуют диссоциальному расстройству личности. Расстройства характеризуются устойчивыми необщительными, агрессивными, вызывающими моделями поведения. Диагноз основывается на моделях поведения, включающих чрезмерную конфликтность, лживость, жестокость к другим людям и животным, порчу имущества и др. Наличие подобных ярко выраженных признаков достаточно для диагностики, но конкретные действия оцениваются только в совокупности с другими факторами.

Психопатия. Заболевание с ярко выраженным антисоциальным поведением, при полной сохранности мышления. Социопатия — более мягко выраженная психопатия. При нормальном существовании в социуме, но полном игнорировании правил и законов, речь идет о социопатии. Психопаты также умеют манипулировать окружающими, не формируют привязанности, другие люди нужны только для достижения своих целей и развлечения. Но если психопат склонен хладнокровно строить и воплощать свои планы, то социопат поступает спонтанно, часто совершает рискованные поступки.

Зависимость от психоактивных веществ. Импульсивность и безответственность может быть результатом употребления психоактивных веществ. Анализ проводится на основе анамнеза пациента. Зависимость может сопутствовать диссоциальному расстройству, так и быть самостоятельной болезнью.

Гебоидная шизофрения. Наличие резко выраженных эмоциональных изменений часто является признаком медленно развивающейся шизофрении с гебоидными проявлениями или хронической манией. Ведущее место в проявлениях гебоидного состояния при шизофрении в юношеском возрасте занимают психопатологические нарушения, которые способствуют сильному искажению и утрированию типичных проявлений пубертатного возраста (желание самоутвердиться, склонность к оппозиции, противоречию окружающим). Под влиянием расстройства обычные проявления становятся психопатологическими, развивается тотальный негативизм и противопоставление себя окружающим и дисциплине.

Диссоциативное расстройство идентичности. Тип диссоциативного (конверсионного) расстройства. Характеризуется наличием двух и более чередующихся между собой личностей (альтер-личности, эго-состояния или идентичности). Диссоциативное расстройство идентичности сопровождается непроизвольным уходом от реальности, дереализацией, деперсонализацией. Неспособностью вспомнить события из повседневной жизни, определенную личную информацию, травмирующие события или сильный стресс. Причиной возникновения конверсионного расстройства почти всегда является психотравма в детском или взрослом возрасте. В следствие расстройства идентичности, человек оказывается в одной или нескольких личностях одновременно или по очереди. В такие моменты человек отключается от самого себя и прекращает чувствовать собственное тело, может не видеть себя со стороны. Личности внутри человека могут иметь разный возраст, пол, национальность, умственные способности, темперамент и иметь абсолютно разное поведение и привычки.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Такие люди склонны к импульсивным действиям, не боятся последствий, непредсказуемы, конфликтны и капризны. Имеют склонность к вспышкам эмоций и неспособны контролировать свое вспыльчивое поведение. Выделяют два вида расстройства: импульсивный тип (эмоциональная нестабильность и недостаток эмоционального контроля) и пограничный тип (характерно расстройство самовосприятия, целей и стремлений, постоянное ощущение пустоты, напряженность и нестабильность межличностных отношений, саморазрушающее поведение, возможны суицидальные попытки).

Лечение 

Лечение диссоциального расстройства предполагает, прежде всего, применение методик психотерапии 一 чаще всего это когнитивно-поведенческая терапия, ситуационное управление и др.

Большинство проблем, связанных с антисоциальным расстройством личности, решаются в амбулаторных условиях. Госпитализация экономически неэффективна, поскольку практически не приносит пользы пациентам с социопатией и является очень дорогостоящей. 

Госпитализация предназначена для лечения сопутствующих состояний или возможных осложнений, таких как интоксикация психоактивными веществами / абстиненция или недавнее суицидальное поведение.

Медикаментозное лечение назначается редко, если социопатия сочетается с другим психическим заболеванием (невроз, депрессия). Рекомендуются лекарства для лечения сопутствующих состояний. Агрессивное поведение поддается лечению нейролептиками второго поколения в качестве терапии первой линии, включая рисперидон, кветиапин. Терапия агрессии второй и третьей линий включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, сертралин  или флуоксетин и стабилизаторы настроений; литий и карбамазепин (в дозах, рекомендованных при биполярном расстройстве) соответственно. Противосудорожные препараты, такие как окскарбазепин и карбамазепин, могут быть использованы для борьбы с импульсивностью. Бупропион и атомоксетин часто используются для лечения сопутствующего СДВГ из-за их не вызывающего привыкания характера.

Прогноз

Среди детей с расстройством поведения 25% девочек и 40% мальчиков соответствуют диагностическим критериям антисоциального расстройства личности. У мальчиков симптомы проявляются раньше, чем у девочек, у которых они часто проявляются только в период полового созревания. У детей, у которых не развивается расстройство поведения и которые прогрессируют до 15 лет без антисоциального поведения, не разовьется социопатия. Расстройство поведения в детстве является надежным прогностическим признаком антисоциального расстройства личности во взрослой жизни. Небольшой процент взрослых с антисоциальным расстройством личности, которые никогда не соответствовали критериям или не получали оценку на расстройство поведения, как правило, имеют более легкие симптомы.

Антисоциальное расстройство личности, хотя и является хроническим заболеванием, проявляющимся на протяжении всей жизни, с возрастом приобрело умеренный характер, средний возраст ремиссии составляет 35 лет. У пациентов с меньшей исходной симптоматикой наблюдались более высокие показатели ремиссии. 

Исследования в прошлом выявили частоту ремиссий от 12 до 27% и улучшения от 27 до 31%, но ремиссии не было. Уровень преступности и ее тяжесть также отражают эту взаимосвязь: пик статистики преступности приходится на поздний подростковый возраст и более высокую тяжесть преступлений в более молодом возрасте. У лиц с более поздними проявлениями антисоциального поведения наблюдались менее серьезные поведенческие проблемы. У тех, кто либо никогда не был заключен в тюрьму, либо находился в заключении в течение более длительных периодов, наблюдались более высокие показатели ремиссии, чем у тех, кто находился в заключении в течение более коротких периодов. Это открытие показало, что краткосрочное заключение может быть в некоторой степени профилактикой будущего антисоциального поведения.