Профессиональные статьи для психологов

Бессонница, или инсомния (Insomnia) -  это патологическое состояние, проявляющееся расстройством ночного сна и сопутствующей дневной сонливостью. 

Симптомы бессонницы

1. Трудности, связанные с засыпанием, в том числе затруднение поиска удобного положения для сна;

2. Пробуждение ночью и невозможность вернуться ко сну, часто является также симптом тревожных расстройств. Две трети пациентов с данным заболеванием просыпаются в середине ночи и более половины из них испытывают проблемы с возвращением ко сну после пробуждения в середине ночи;

3. Дневная сонливость, раздражительность или беспокойство;

4. Раннее утреннее пробуждение — пробуждение (более 30 минут),происходящее раньше, чем хотелось бы, с невозможностью вернуться ко сну и до того, как общее время сна достигнет 6,5 часов. Раннее утреннее пробуждение часто характерно для депрессии. 

Плохое качество сна может возникнуть в результате, например, синдрома беспокойных ног, апноэ сна или серьезной депрессии. Бессонница вызвана тем, что человек не достигает стадии сна, которая имеет восстановительные свойства.

Классификация и стадии развития бессонницы

Инсомния подразделяется на преходящую (транзиторную),острую и хроническую бессонницу.

Транзиторная бессонница длится менее недели. Она может быть вызвана другим расстройством, изменениями среды сна, временем сна, тяжелой депрессией или стрессом. Ее последствия — сонливость и нарушение психомоторных показателей — аналогичны последствиям лишения сна.

Острая бессонница — это неспособность стабильно хорошо спать в течение месяца (но не более). О данном типе бессонницы свидетельствует наступление затруднения при засыпании или поддержании длительного сна. Острая бессонница также известна как кратковременная бессонница или инсомния, связанная со стрессом.

Хроническая бессонница длится дольше месяца. Она может быть вызвана другим расстройством или первичным расстройством. Люди с высоким уровнем гормонов стресса или сдвигов в уровнях цитокинов чаще, чем другие, подвержены хронической бессоннице. Ее последствия могут варьироваться в зависимости от причины возникновения инсомнии. Они могут заключаться в мышечной усталости, галлюцинациях и/или умственной усталости. Хроническая бессонница может вызвать двоение в глазах.

По времени появления признаков нарушения сна выделяют три типа расстройств: 

Пресомнический тип расстройства.
Пресомническим (лат. somnus — сон, пре — перед сном) типом расстройства сна называют нарушение процесса засыпания. Это происходит так: человек хочет спать, ложится в постель и не может уснуть от 15 минут до нескольких часов.

Интрасомнические расстройства.
Интрасомническим (интра — внутри сна) типом расстройства сна называют частые пробуждения. Человек легко засыпает, но сон поверхностный, чуткий и прерывистый. Пробуждения могут быть единичными или частыми, с затруднением или невозможностью снова заснуть.

Постсомнические расстройства.
Постсомническим (пост – после сна) типом расстройства сна называют нарушения процесса пробуждения. Человек легко засыпает, спит крепко, но хочет спать дольше. "Не открываются глаза", "нет сил подняться с постели", "поднять подняли, а разбудить забыли", — так описывают своё состояние люди с постсомническим типом расстройства.

Разделение бессонницы на три типа является искусственным. Например, ощущение слабости, разбитости и сонливости может быть не только при постсомническом типе расстройства сна, но и при двух других. Эти признаки свидетельствуют о нарушении качества сна, когда человек спал, но отдохнувшим себя не чувствует.

Патогенез бессонницы

Основываясь на данные исследования сна с помощью полисомнографии ученые предположили, что люди, которые страдают нарушениями сна, имеют повышенный уровень ночного циркулирующего кортизола и адренокортикотропного гормона. Также люди, страдающие бессонницей, имеют повышенную скорость метаболизма, который не наблюдается у людей с отсутствием инсомнии, преднамеренно разбуженных во время исследования сна. Исследования метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что люди с бессонницей имеют более высокую скорость метаболизма ночью и днем. Остается открытым вопрос, являются эти изменения причинами или же последствиями длительной бессонницы.

Физиологическая модель базируется на трех основных выводах, полученных в результате исследований людей с бессонницей:

• увеличение уровня кортизола и катехоламинов в моче, предполагающее повышение активности гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой (ГГН) оси и возбуждения;

• усиление глобальной церебральной утилизации глюкозы во время бодрствования и медленного сна у людей с бессонницей;

• увеличение скорости обмена веществ всего тела и частоты сердечных сокращений у лиц с бессонницей.

Все эти данные в совокупности указывают на дисрегуляцию системы возбуждения, когнитивной системы и ГГН оси, которые способствуют бессоннице. Однако точно не установлено, является гипервозбуждение следствием или причиной бессонницы. 

Также были выявлены изменения уровней ингибиторного нейротрансмиттера ГАМК, но результаты были непоследовательными, и поэтому последствия измененных уровней нейротрансмиттера не удалось однозначно определить. 

Исследования вопроса, управляется ли инсомния циркадным (суточным) контролем над сном или зависит от процесса бодрствования, показали сбивчивые результаты, однако в некоторой литературе все же предлагается дисрегуляция циркадного ритма, основанная на температуре ядра. Помимо прочего, на электроэнцефалограммах наблюдалась повышенная бета-активность и снижение дельта-волновой активности, но последствия этого также неизвестны.

Генетика

Оценки наследуемости бессонницы варьируются от 38% у мужчин до 59% у женщин. Исследование геномной ассоциации (GWAS) выявило три геномных локуса и семь генов, которые влияют на риск возникновения бессонницы, и показало, что бессонница является высоко полигенной (то есть заболеванием с наследственной предрасположенностью). 

В частности, сильная положительная ассоциация наблюдалась для гена MEIS1 как у мужчин, так и у женщин. Исследование показало, что генетическая архитектура бессонницы заметно схожа с психическими расстройствами и метаболическими признаками.

Диагностика бессонницы

В медицине широкое применение получила оценка инсомнии с помощью афинской шкалы бессонницы (Athens insomnia scale). Производится оценка восьми факторов, среди которых первые пять факторов связаны с ночным сном, а последние три фактора связаны с дневной дисфункцией. Они оцениваются по шкале от 0 до 3, и, наконец, сон оценивается по совокупному баллу всех факторов и сообщается как результат сна человека. 

В течение определенного периода времени AIS считается эффективным инструментом анализа сна, и он прошел проверку в различных странах путем тестирования на местных пациентах. Пороговая оценка ≥6 по шкале AIS используется для постановки диагноза бессонницы.

Что помогает от бессонницы

Стратегии лечения бессонницы, не основанные на лекарственных препаратах, обеспечивают долгосрочные улучшения бессонницы и рекомендуются в качестве первой линии лечения и долгосрочной стратегии управления сном.

Музыка может улучшить состояние взрослых пациентов, страдающих бессонницей. 

Проведение ЭЭГ-БОС-тренинга доказало свою эффективность в лечении бессонницы с улучшением продолжительности, а также качества сна. 

Терапия самопомощи (определенная как психологическая терапия, которая может быть разработана самостоятельно) способна улучшить качество сна у взрослых пациентов с бессонницей до небольшой или средней степени.

Техника парадоксального намерения — это когнитивная техника рефрейминга (способная изменить восприятие),при которой человек, страдающий бессонницей, прилагает все усилия для бодрствования вместо того, чтобы пытаться заснуть ночью (то есть, по существу, борется с попытками заснуть). Одна из теорий, которая объясняет эффективность данного метода, заключается в следующем: человек добровольно противоборствует желанию заснуть, тем самым снимая беспокойство о производительности, которое возникает из-за необходимости или требования организма заснуть — пассивного действия. Этот метод показан для увеличения тяги ко сну и уменьшения тревожности представления, а также для того, чтобы понизить субъективную оценку латентности СН-натиска.

Профилактика бессонницы 

Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных на облегчение засыпания.

Чтобы они были эффективными, необходимо соблюдать гигиену сна:

• стараться отправляться в постель в одно и то же время;

• исключить просмотр телевизора и использование гаджетов за 30-60 минут до сна;

• хорошо проветривать спальню, обеспечить доступ свежего воздуха;

• при необходимости затемнять помещение;

• за час до сна прогуливаться на свежем воздухе; 

• полноценные занятия спортом лучше перенести на первую половину дня, поскольку они обладают возбуждающим эффектом;

• исключить тяжелую пищу в вечернее время суток, а также минимизировать употребление кофе и крепкого чая во второй половине дня;

• перед сном принимать душ или теплую ванну, слушать расслабляющую музыку;

• минимизировать (а лучше исключить) курение и употребление спиртных напитков.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии и ее варианты

«Золотым стандартом» лечения хронической инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ-И). Она патогенетически обоснована, так как воздействует на разные звенья патогенеза инсомнии: корректирует дисфункциональные убеждения относительно сна и последствий бессонницы, исправляет неправильные поведенческие установки, которые еще сильнее нарушают сон, снижает уровень гиперактивации головного мозга и связанный с ним «бег мыслей».

КПТ-И включает в себя набор практик, наиболее эффективным из которых является метод ограничения сна, основанный на увеличении давления сна за счет сокращения времени пребывания в постели. У этого метода есть противопоказания — судорожные приступы в анамнезе, парасомнии, биполярное расстройство, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. Метод должен с осторожностью применяться у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом из-за возможной дневной сонливости.

Методика контроля стимуляции исключает любую постороннюю деятельность в постели, кроме сна и сексуальной активности, чтобы постепенно восстановить положительную ассоциацию между постелью и сном. В случае формирования стойкой негативной ассоциации, когда, ложась в постель, пациент перестает чувствовать сонливость, время сна тоже может сильно сократиться. Поэтому лечение с применением этого метода должно выполняться под контролем специалиста. Метод контроля стимуляции перекликается с правилами гигиены сна, которые направлены на создание благоприятных условий для сна, что укрепляет положительную связь между постелью и сном. 

Релаксационные методы включают остановку мысленного потока, дыхательные практики, безоценочное осознание (mindfulness),мышечную релаксацию.

Методы когнитивной терапии направлены на декатастрофизацию инсомнии, отказ от дисфункциональных мыслей в отношении сна и помогают найти наиболее эффективные способы совладания со стрессами, провоцирующими дебют или рецидив инсомнии.

Фармакотерапия хронической инсомнии

Для лечения инсомнии чаще всего назначают производные бензодиазепина, усиливающие ГАМКергические тормозные реакции в головном мозге. Широта терапевтического эффекта этих препаратов приводит к тому, что наряду со снотворным наблюдаются седативный, анксиолитический, противоэпилептический эффекты, которые чаще являются желательным добавлением к основному эффекту препарата, например при тревожном расстройстве. Однако другие дополнительные эффекты не столь желательны. Сопровождающая торможение миорелаксация может приводить к усугублению проявлений синдрома обструктивного апноэ сна. 

Многолетнее употребление бензодиазепиновых препаратов приводит к угнетению когнитивных функций и снижению иммунитета. Многие распространенные бензодиазепины (клоназепам, феназепам) имеют значительный период полувыведения, что вызывает такие побочные эффекты, как нарушение координации (поведенческая токсичность),дневная сонливость. Эти эффекты могут приводить к увеличению риска дорожно-транспортных происшествий и падений, что особенно опасно для пожилых людей. 

Прием бензодиазепиновых снотворных препаратов сопровождается развитием эффектов привыкания (необходимость увеличения дозы для получения того же эффекта) и зависимости (возникновение синдрома абстиненции после отмены). 

Прием препаратов этой группы сопровождается уменьшением представленности глубоких стадий медленного сна и фазы быстрого сна. Поэтому даже единичный прием бензодиазепина на следующую ночь может вызвать «эффект отдачи» — рикошетную инсомнию, которая заключается в ухудшении субъективных и объективных характеристик сна в последующие 1—2 ночи.

При острой инсомнии длительностью менее 3 мес назначение гипнотиков коротким курсом считается безопасным и является методом выбора. Однако длительное использование бензодиазепиновых снотворных приводит к толерантности, злоупотреблению, зависимости от препарата и развитию синдрома отмены при попытке ее преодоления. 

Так, в 2014 г. в США были зарегистрированы 21,5 млн человек, злоупотребляющих психоактивными веществами, из них 1,9 млн — транквилизаторами и 0,7 млн — седативными средствами. В России 18,7% взрослого населения принимают снотворные эпизодически или постоянно.

Следующее поколение снотворных представляют собой так называемые Z-препараты — зопиклон, золпидем, залеплон. Их снотворный эффект обеспечивается связыванием с α-1-субъединицей ГАМКА-рецепторного комплекса с незначительным эффектом на подтипы, определяющие другие клинические эффекты. 

В связи с высокой избирательностью действия и более коротким периодом выведения из организма эти препараты обладают рядом преимуществ перед производными бензодиазепина: выводятся из организма в течение ночи, вызывают меньше побочных эффектов днем, обладают меньшим риском развития привыкания и злоупотребления. Снотворный эффект Z-препаратов достигается при дозировках, не вызывающих миорелаксации, угнетения дыхательного центра, когнитивных симптомов, угнетения фазы быстрого сна.

В метаанализе исследований применения Z-препаратов было продемонстрировано, что снотворные этой группы оказывают наибольший эффект на время засыпания, ускоряя засыпание как по объективным, так и по субъективным меркам, существенно не влияя на остальные показатели сна.

Одним из препаратов зопиклона, доступных в России, является Сомнол. В сравнительных исследованиях зопиклон демонстрировал сопоставимый с бензодиазепинами снотворный эффект при менее выраженных побочных эффектах. Так, изучение эффективности и безопасности Сомнола (зопиклон) в исследовании, которое включало группу пациентов Московского городского сомнологического центра, принимавших препарат, показало улучшение объективных и субъективных характеристик сна до показателей здоровых. При этом не увеличилось число баллов по анкете для скрининга синдрома апноэ во сне и по шкале сонливости, что свидетельствует о безопасности препарата в отношении нарушений дыхания во сне и отсутствии дневных побочных эффектов.

За рубежом в лечении хронической инсомнии более широкое применение получил эсзопиклон, являющийся активным правовращающим стереоизомером зопиклона (в России не зарегистрирован). Результаты 7 исследований эффективности этого препарата выявили, что он снижает объективно измеренную латентность сна в среднем на 14 мин и увеличивает общее время сна на 28—57 мин. В рекомендациях по фармакотерапии 2017 г. Американская академия медицины сна (American academy of sleep medicine — AASM) рекомендует его как препарат для лечения трудностей засыпания и поддержания сна.

Фармакотерапия по-прежнему остается вторым ключевым подходом в лечении инсомнии. Ее эффективность в отношении острых нарушений сна сопоставима с КПТ-И, но уменьшается при хронической инсомнии в связи с тем, что устойчивость эффекта значительно снижается в отличие от КПТ-И.