Профессиональные статьи для психологов

Диссоциативная амнезия представляет собой потерю памяти, не имеющую связи с другими заболеваниями. Патология проявляет себя внезапно, обычно после психотравмирующего события. 

Данное расстройство более распространено среди женщин. Возраст начала заболевания – 15-25 лет.

В основе заболевания лежит диссоциация (раздвоение) – процесс восприятия происходящего как бы со стороны. Под влиянием психической травмы, с которой человек не в состоянии справиться, срабатывает механизм психологической защиты. В результате работы данного механизма, пострадавший начинает воспринимать происходящее так, как будто оно происходит не с ним, а с кем-то посторонним.  

После перенесенного психотравмирующего события происходит вытеснение и отрицание, когда реальность как бы игнорируется сознанием, что позволяет человеку справиться с невыносимой ситуацией. Диссоциация защищает от избыточных, непереносимых эмоций.  

Несмотря на психогенный характер нарушений памяти, сами больные не осознают и даже отрицают наличие такой связи. Напротив, они дают происходящему обратное объяснение, то есть свое состояние объясняют наличием болезни. Такие нарушения позволяют манипулировать поведением окружающих.

Подобное расстройство памяти чаще встречается у наивных, внушаемых людей с истероидными чертами характера, низким уровнем образования и культуры, а также, невысоким социально-экономическим положением.

В прежних классификациях диссоциативные расстройства относились к истерии: “истерическим реакциям”, “истерическому неврозу”, “конверсионной истерии” и т.д.
МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) определяет расстройство конверсии (защитного механизма психики) как диссоциативное.
Диссоциативная амнезия представлена под кодом F44.0 (раздел “Диссоциативные (конверсионные) расстройства”).

Симптомы

Расстройство наступает остро и, в основном, заканчивается так же внезапно, как и начинается. В зависимости от тяжести психотравмирующего события амнезия продолжается от нескольких минут до нескольких дней. Состояние может затягиваться лишь при получении значительных вторичных выгод, когда из-за нарушения памяти человек может избежать неприятной ситуации, например, следственных мероприятий, возвращения в зону военных действий и т.п.

Основным симптомом диссоциативной амнезии является выпадение из памяти определенного периода или событий. Состояние сопровождается растерянностью пациента.

Амнезия возникает сразу после психологической травмы или через некоторое время. Большинство людей не осознают или частично признают, что у них есть пробелы в памяти.

К признакам диссоциативной амнезии относятся различные аффективные состояния, однако тяжелые депрессии наблюдаются редко. Возможны пространственные нарушения и галлюцинации. В отдельных случаях могут быть эпизоды бродяжничества. После амнезии человек находится в состоянии замешательства, у него возникает потребность в участии и повышенном внимании.

Большая часть пациентов осознают, что у них есть пробелы в памяти только тогда, когда утрачена личная информация или окружающие спрашивают о событиях, о которых больной не может вспомнить.

Причины

Психогенное нарушение памяти развивается на фоне психологической травмы или сильного стресса, связанного с болезненными эмоциями и переживаниями. 

Наиболее частые причины диссоциативной амнезии:

• угроза для жизни при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и т.п.;

• переживание смертельной угрозы и опасности с ощущением невозможности ее избежать;

• геноцид;

• смерть близкого человека;

• нахождение в зоне военных событий;

• криминальные инциденты;

• эмоциональное, физическое и сексуальное насилие.

Причинами, также, могут стать серьезные финансовые проблемы, внутренние конфликты, чувство стыда и унижения, осознание собственной вины, оскорбленное самолюбие, неразрешимые трудности в межличностных отношениях.

Расстройство может возникнуть и в результате панической реакции на собственные переживания, неприемлемые с точки зрения морали и этики. При этом психологическая защита личности заключается в изоляции угрожающего воспоминания от сознания.

Пусковыми механизмами служат объекты и события, окружающие человека во время травматического события.

К возникновению подобной амнезии предрасполагают истерические черты характера, повышенная чувствительность, впечатлительность, восприимчивость, преувеличенное реагирование на различные события и внешние воздействия, несамостоятельность суждений, внушаемость, легкая возбудимость, неустойчивость эмоций и психики в целом.

Определенное значение имеет и наследственный фактор. У пациентов с диссоциативной амнезией чаще обнаруживаются родственники, страдавшие данным заболеванием.
Необходимо отметить, что подобные нарушения в легкой форме бывают и у психически здоровых людей в повседневной жизни. Например, расстройство может наступить вследствие психоэмоционального перенапряжения, бессонницы, во время стоматологической операции, незначительной аварии. 

Проведенные исследования подтверждают, что недавняя травма может повлиять на оценку человека своего прошлого и привести к диссоциативным расстройствам.

Важную роль в патогенезе диссоциативной амнезии играет механизм диссоциации. Под влиянием психической травмы (неразрешимые конфликты, неспособность изменить ситуацию к лучшему, непереносимые личные трудности) нарушается нормальная интеграция между составляющими психической деятельности человека: памятью на прошлые события, осознанием своего «я» и ориентировкой в окружающем, способностью контролировать движения своего тела. В результате таких изменений некоторые из функций на какое-то время утрачиваются.

При включении психологической защиты личности происходит как бы изоляция угрожающего воспоминания от сознания пациента.

Виды и признаки диссоциативной амнезии

Выделяют следующие виды диссоциативной амнезии:

• Локализованный

• Селективный

• Генерализованный

Локализованная амнезия заключается в неспособности вспомнить конкретное событие (или события) или конкретный период времени. Эти пробелы в памяти, как правило, связаны с травмой или стрессом. Например, пациенты могут забыть те месяцы или годы, когда они в детском возрасте подвергались жестокому обращению, или дни участия в интенсивных боевых действиях. Амнезия может не проявляться в течение нескольких часов, дней или большего срока после травматического периода. Как правило, "забытый" период времени, Часто у пациентов наблюдается один или несколько эпизодов потери памяти.

Селективная амнезия предполагает потерю памяти только о некоторых событиях определенного периода времени или только о части травматического события. У пациентов могут быть одновременно оба вида амнезии: локализованная и селективная.

В случае генерализованной амнезии, пациенты забывают свои личные данные и биографию, т. е. то, кто они, где были, с кем говорили, что они делали, говорили, думали, переживали и чувствовали. Некоторые пациенты теряют владение когда-то хорошо освоенными навыками и забывают ранее известные им сведения о мире. 
Генерализованная диссоциативная амнезия встречается редко. Она больше распространена среди ветеранов боевых действий, людей, подвергшихся сексуальному насилию и у переживающих чрезмерно сильный стресс или конфликт. Чаще развивается у женщин 20-40 лет.

Также можно отметить систематизированный и непрерывный типы диссоциативной амнезии.

Систематизированная амнезия характеризуется тем, что пациенты забывают информацию определенной категории, например, всю информацию о конкретном человеке или о своей семье.

При непрерывной амнезии пациенты забывают каждое новое событие сразу же, как только оно происходит.

Большинство пациентов частично или полностью не отдают себе отчета в том, что у них есть пробелы в памяти. Они осознают это только тогда, когда утрачена личная информация или когда обстоятельства заставляют их это осознать: например, когда другие рассказывают пациентам или спрашивают их о событиях, которые те не могут вспомнить.

Вскоре после амнезии больные находятся в состоянии замешательства. Некоторых это состояние сильно огорчает, других это не беспокоит. Если люди, не знающие о своей амнезии, обращаются за психиатрической помощью, они также могут делать это по другим причинам.

Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга - необычное явление, которое иногда случается в рамках диссоциативной амнезии. Она классифицируется как тип диссоциативной амнезии в пересмотренном варианте руководства Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders пятого издания (DSM-5-TR),поскольку амнезия является выраженным симптомом, а фуга – относительно редким явлением.

Диссоциативная фуга часто проявляется как:

• Внезапный, неожиданный, целеустремленный уход из дома

• Блуждание в состоянии озадаченности

Пациенты, утратив привычную личность, бросают семью и работу. Фуга может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев, а иногда и дольше. Если фуга кратковременна, может показаться, что больной просто прогулял работу или вернулся домой поздно. Если фуга длится несколько дней или дольше, больные могут уехать далеко от дома, приобрести новое имя и личность, и устроиться на новую работу, не подозревая о том, что в их жизни произошли какие-то изменения.

Для многих пациентов фуга, по-видимому, представляет собой выполнение замаскированного желания или единственный допустимый способ избежать тяжелого стресса или состояния замешательства, особенно для людей, имеющих семью, или находящихся в межличностном конфликте, который они не могут разрешить. Например, руководитель в состоянии стресса, сталкивающийся с проблемами в бизнесе, оставляет напряженную жизнь в городе и начинает вести жизнь фермера в сельской местности.

В состоянии фуги пациенты могут выглядеть и вести себя нормально или пребывать лишь в легком замешательстве. Однако, когда фуга заканчивается, пациенты внезапно оказываются в абсолютно новых для них обстоятельствах, не помня ничего о том, как они попали в эти обстоятельства и что они делали. Они часто чувствуют стыд, дискомфорт, горе и/или депрессию. Некоторые испуганы, особенно если они не могут вспомнить, что произошло во время фуги. Подобные проявления могут привлечь к ним внимание медицинских учреждений или правоохранительных органов. Большинство людей, в конце концов, вспоминают свою прошлую жизнь и личность, хотя этот процесс может быть долгим; только очень немногие больные так ничего, или почти ничего, не вспоминают о своем прошлом.

Часто состояние фуги не диагностируется до тех пор, пока пациент внезапно не вспомнит о том, кем он был до фуги, ощутив при этом дискомфорт от пребывания в незнакомой обстановке. Диагноз обычно ставится ретроспективно, на основе выяснения обстоятельств до фуги, во время фуги, а также воссоздания цепочки событий альтернативной жизни.

Диагностика

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

• Медицинское и психиатрическое обследование для исключения других причин
  Diagnosis of dissociative amnesia is clinical, based on presence of the following criteria in the DSM-5-TR

• Больные не могут вспомнить важную личную информацию (обычно связанную с травмой или стрессом),которую в обычной ситуации человек, как правило, забыть не может.

• Симптомы причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.

Кроме того, более вероятной причиной симптомов не должен быть эффект от употребления медицинских препаратов или наличие иного расстройства.

Диагностика требует медицинского и психиатрического обследования пациента для исключения других возможных причин. Первоначальная оценка должна включать следующее:

• МРТ для исключения структурных причин

• Электроэнцефалография (ЭЭГ) для исключения эпилепсии

• Анализы крови и мочи для исключения токсических причин (например, употребление запрещенных наркотиков)

• Психологическое тестирование может лучше охарактеризовать природу диссоциативных изменений

Лечение диссоциативной амнезии

• Для восстановления памяти требуется создание благоприятного, здорового окружения;

• Также иногда используется гипноз или полугипнотическое состояние, индуцированное медикаментами;

• Психотерапия нужна для решения проблем, связанных с восстановленными воспоминаниями о травматических или стрессовых событиях.

Если потеря памяти ограничивается коротким периодом времени, то поддерживающего лечения диссоциативной амнезии достаточно для восстановления, особенно, если пациентам нет необходимости восстанавливать в памяти некоторые болезненные события.

Лечение тяжелой потери памяти следует начинать с создания безопасной и благоприятной окружающей обстановки. Зачастую этой меры достаточно для начала постепенного восстановления памяти.

Если создание благоприятной обстановки не дает результатов или когда есть необходимость в срочном восстановлении памяти, эффективным может быть опрос пациента в состоянии гипноза или, в редких случаях, в состоянии медикаментозного (барбитураты или бензодиазепины) полугипнотического состояния. Эти методы следует применять с осторожностью, потому что есть риск вызвать из памяти те негативные события, которые спровоцировали развитие амнезии. Врач должен тщательно подбирать и задавать вопросы, чтобы не сформировать у пациента вымышленное событие в его памяти. Пациенты, подвергшиеся насилию, особенно в детстве, скорее всего, ожидают, что терапевты будут спекулировать или плохо обращаться с ними, навязывая дискомфортные воспоминания, а не помогать им восстанавливать реальные воспоминания (травматический перенос).

Точность воспоминаний, возвращенных с помощью таких методик, можно оценить только по некоторым внешним подтверждениям. Тем не менее, независимо от степени точности, восполнение провалов памяти как можно в большем объеме часто терапевтически полезно для восстановления целостности личности пациента и чувства самоощущения, а также в воссоздании связной истории жизни.

После разрешения амнезии лечение может помочь справиться со следующими проблемами:

• Осознать причинную травму или конфликт;

• Разрешить проблемы, связанные с амнестическим эпизодом;

• Позволить пациентам нормально жить дальше.

Если пациенты пережили диссоциативную фугу, то психотерапия, иногда в сочетании с беседой с использованием медикаментов или гипноза, может быть использована, чтобы попытаться восстановить память, хотя эти попытки не всегда успешны. Несмотря на это, психотерапия может помочь пациентам проанализировать то, каким образом они справляются с ситуациями, конфликтами и эмоциями, которые спровоцировали фугу, тем самым способствуя выработке более правильных реакций на эти события и предотвращая рецидивы фуги.

Прогноз при диссоциативной амнезии

Иногда воспоминания возвращаются быстро, например, когда пациенты оказываются вне травматической или стрессовой ситуации (например, боевых действий). В других случаях амнезия, особенно у пациентов с диссоциативной фугой, сохраняется в течение длительного времени. Склонность к диссоциации может с возрастом снижаться.

В большинстве случаев, больные способны восстановить свои воспоминания, что приводит к разрешению амнезии. Тем не менее, некоторые больные никогда не смогут восстановить свои воспоминания.

Прогноз определяется главным образом следующим:

• Жизненные обстоятельства пациента, в частности стрессы и конфликты, связанные с амнезией;

• Общая психологическая адаптация пациента.