Профессиональные статьи для психологов

Экспозиционная терапия — техника в поведенческой психотерапии, применяемая для лечения тревожных расстройств. Суть техники заключается в экспозиции пациента к источнику тревоги или ее контексту, в отсутствие прямой опасности. Это помогает пациенту преодолеть тревогу или стресс.

Экспозиционная терапия на данный момент является основной техникой поведенческой терапии и значимой частью когнитивно-поведенческой терапии.

Человеку предлагается не избегать своих страхов и фобий, а пойти им навстречу. Столкнуться «лицом к лицу» с предметами или ситуациями, которые вызывают беспокойство. Это могут быть внешние раздражители - объекты, которые вызывают страх, например змеи, или, действия, например, полет на самолете. Либо это могут быть внутренние стимулы - мысли, которых человек боится, или неприятные физические ощущения.

Варианты экспозиций  

В целом возможно несколько вариантов встречи клиента со стрессовой ситуацией:

Воздействие в естественных условиях. В этом случае клиент напрямую противопоставляется проблемной ситуации в реальных условиях: агорофоб идет в метро, социофоб находит группу людей и общается с ними, больной ОКР откладывает выполнение ритуального действия, у больного с паническим расстройством сначала вызывают симптомы паники, затем (обычно с помощью вспомогательных действие, типа глубокого дыхания, приседаний и т.д.) клиент встречается с данными симптомами не обращаясь за помощью и не звоня в скорую.

Воздействие в воображении. В этом случае экспозиции предъявляются в воображении клиента. Для экспозиции могут быть взяты как различные травматические воспоминания, так и возможное будущее действие (например, страх собак можно нейтрализовать путем воображения и планирования игры с собакой или ее нападения).

Моделирование ситуации. Данный тип является промежуточным между предыдущими. Здесь теми или иными способами моделируется проблемная ситуация. Например, это может происходить с помощью ролевой игры с терапевтом (в частности, он может изобразить ситуацию общения для социофоба). Также получает распространение VR-терапия, где стрессовая ситуация изображается с помощью очков виртуальной реальности. Экспозицию можно осуществлять и с помощью простого письма, разговора или просмотра фильма на заданную тематику.

Правила проведения экспозиций

В процессе экспозиций необходимо переходить от более простых шагов к более сложным, изначально планируя экспозицию так, чтобы она была для клиента достаточно стрессовой, но, чтобы он был способен с ней справится. Также во многих случаях желательно, чтобы клиент прошел медобследование, что особенно важно при панических атаках. Следует понимать и то, что экспозиции могут занимать достаточно большое количество времени (в районе нескольких часов),важно продержать клиента в стрессовой ситуации все это время, иначе в соответствии с габитуационной (эмоциональной) кривой, клиент выйдет из ситуации на пике стресса, что лишь подкрепит его реакцию.

Методика экспозиционной терапии

1. Информирование клиента. На первом этапе клиенту объясняют суть терапии и эмоциональной кривой. Это поможет ему не отступать перед пугающей ситуацией, так как он будет знать, что рано или поздно страх уйдет. С другой стороны, непонимание техники, может привести к тому, что клиент воспримет ее как наказание или издевательство.

2. Формирование иерархии стрессовых событий. Далее терапевт вместе с клиентом изучают возможные стрессовые ситуации по степени их напряжения для клиента. Здесь терапевт всячески расспрашивает клиента о том, какие события и насколько интенсивный стресс у него вызывают. Изначально заявленная проблема клиента при этом может находится как на высоком, так и на низком уровне стресса, поэтому важно выяснить какие события вызывают менее интенсивный стресс, а какие - более интенсивный. Затем мы прописываем варианты этих событий по степени их интенсивности. Такая работа преследует две цели: во-первых, установить четкий критерий разрешения проблемы; во-вторых, мы определяем в какую ситуацию мы можем поместить клиента уже на первом этапе (например, клиент в принципе не способен погладить собаку, зато он может подойти к ней где-то на 2 метра).

Следует понимать, что иерархию ситуаций составить не всегда просто (например, достаточно сложно придумать менее или более стрессовую ситуацию по отношению к страху лифта). В этом случае вы можете использовать несколько способов построения иерархии:

• По типу ситуации/события/объекта. При такой классификации человек в качестве менее или более интенсивной называет чем-то похожую ситуацию, например: поехать на лифте – 100% страха, прокатиться на аттракционе похожем на лифт – 80% страха, запереться в темной кладовке – 60%, посмотреть на катание в лифте в VR-очках – 40% страха или погладить большую собаку – 100% страха; погладить щенка – 50% страха.

• По расстоянию от объекта. Часто страх растет по мере приближения к пугающему объекту. В этом случае иерархия может выглядеть так: посмотреть с крыши дома вниз – 100% страха, встать за метр до обрыва крыши – 80% страха, встать за 2 метра до обрыва крыши – 60% страха.

• По времени нахождения в ситуации. Иногда страх нарастает с течением времени, например, проехать в лифте 10 этажей – 100% страха, 5 этажей – 80% страха, 1 этаж – 40% страха.

• По вспомогательным средствам. Бывает, что человеку легче находится в той или иной ситуации, если рядом есть другие люди, например, оказаться в лифте в одиночку – 100% страха, оказаться с гипнотерапевтом – 50%, оказаться с родственником – 20% страха.
  По смешанным признакам. В этом случае используется смесь вышеописанных критериев.

3. Этап экспозиции. После того, как иерархия проблемных ситуаций сформирована, из них выбирается та, которая является достаточно интенсивной, но в которой человек все-таки может находиться, например, если он в принципе не может погладить злую собаку, то мы можем предложить ему встать за метр от нее, а на нее надеть намордник или он может просто представить себе большую собаку. Далее необходимо следить за эмоциональной реакцией клиента. Если для клиента напряжение является достаточно сильным и он уже хочет выйти из ситуации, то терапевту необходимо удерживать его, либо, в крайнем случае, отступить на шаг назад к более простой ситуации. Если же избранная ситуация оказалась слишком легкой для клиента, то необходимо повысить уровень напряжения, передвинув клиента вверх по иерархии проблемных ситуаций. После того, как оптимальная ситуация была найдена, необходимо подождать, пока уровень стресса клиента в ней не сойдет на нет. После этого можно переходить к более сложной ситуации.

В целом экспозиционная терапия включает следующие этапы:

1. Информирование пациента о содержании экспозиционной терапии, получение согласия пациента на экспозиционную терапию (пациент может прекратить экспозиционную терапию в любой момент времени).

2. Построение иерархии ситуаций, в которых возможно появление навязчивых состояний (20 ситуаций составленных совместно пациентом и психотерапевтом в письменном виде, затем записанных на магнитофон).

3. Выбор ситуации для первой экспозиции (обычно ситуация из «середины списка»),на основе следующих критериев: умеренная выраженность эмоционального состояния в ответ на экспозицию ситуации, способность пациента самостоятельно справиться со своим состоянием в течение достаточно продолжительного времени.

4. Выявление ключевых стимулов внешней среды, запускающих навязчивые состояния и ритуалы действия, а также стимулов, облегчающих действие ключевых.

5. Пересмотр значимости стимулов, провоцирующих возникновение навязчивых состояний, предоставление сведений о вариантах их нейтрализации.

6. Подстройка ситуации и терапевтической экспозиции к проблемным ситуациям, вызывающим негативные эмоциональные состояния.

7. Обучение пациента навыкам подробного описания своего эмоционального состояния, ощущений в момент предъявления экспозиционной ситуации в настоящем времени.

8. Достаточная глубина и длительность экспозиции. В среднем экспозиционная терапия продолжается 40-60 мин., по некоторым данным от 5 до 90 мин., но вообще, основным критерием прекращения экспозиции считается заметное снижение уровня тревоги (по крайней мере на 50% от первоначального уровня).

9. Наблюдение за эмоциональным состоянием пациента в момент экспозиции: фиксация «отвлекающих маневров»; контроль за достаточной продолжительностью экспозиции.

10. Дозирование интенсивности терапевтической экспозиции с помощью акцента на ключевых словах-стимулов, запускающих негативное эмоциональное состояние.

11. Определение оптимального темпа экспозиционной терапии.

12. Анализ поведения пациента в ситуации терапевтической экспозиции.

13. Домашние задания, направленные на закрепление навыков, полученных в ходе экспозиционной терапии. Экспозиция в домашних условиях первоначально 1-2 раза в день, в дальнейшем, на протяжении не менее 30 дней без пропуска даже одного дня.

14. Тренинг уверенности в себе, тренинг навыков преодоления, причинно-следственные процедуры.

15. Обучение пациента навыкам осознанного, а не автоматического конструктивного выхода из потенциально опасной для него ситуации.

16. Проработка аналогичных ситуаций.

17. Повторение наиболее трудных экспозиций.

18. Подведение итогов экспозиционной терапии.

Модификации методики

Часто к общей методике добавляются дополнительные техники, позволяющие упрощать процесс экспозиции. Наиболее активно используется в этом ключе прогрессивная релаксация. Сначала в течении нескольких сеансов клиента обучают полному и правильному расслаблению, а затем, когда совершают экспозиции, просят его максимально расслабиться. Таким образом, задействуется еще один механизм десенсибилизации: невозможность объединить два противоположных состояния в человеке (расслабление и страх) ведет к переобучению.

В качестве другого варианта могут быть использованы различные копинг-стратегии, которые обычно применяются при паническом расстройстве. Например, клиент в момент паники должен глубоко дышать, или считать до десяти, или делать приседания и т.д. Тоже можно делать и при других видах расстройств: человеку со страхом лифта рекомендовать сжимать кулаки во время подъема, социофобу - концентрировать на чем-то внимание, больному ОКР выполнять иные действия для сброса стресса. нежели ритуальные (например, отжиматься, как только он почувствует напряжение).

Однако, стоит сказать, что у данных модификаций есть как свои плюсы, так и минусы. Плюс состоит в том, что они действительно позволяют проходить экспозиции быстрее и легче. Однако, такие методики в конце концов могут сами закрепиться как невротическое поведение, например, вместо того, чтобы справляться самому с панической атакой, теперь клиент будет каждый раз считать до 10 и глубоко дышать. Поэтому обычно рекомендуется выполнять экспозиционную терапию в чистом виде.

Эффективность терапии при различных расстройствах

ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство). Пациенты, страдающие ОКР, часто выполняют определенные ритуалы и навязчивые действия, а если не имеют возможности этого сделать, испытывают сильный страх. В данном случае применяется терапия экспозицией с предотвращением реакций. К примеру, больной ОКР постоянно подолгу моет руки после малейшего контакта с чем-то «грязным». В ходе терапии он сознательно прикасается ко все более «грязным» предметам и сопротивляется навязчивому стремлению вымыть руки.

ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). Как реальные, так и воображаемые экспозиции помогают пациентам, пережившим психические травмы в результате сексуального насилия, автомобильных аварий, насильственных преступлений, участия в боевых действиях и прочее.

Социофобия. Экспозиция очень эффективна при лечении социофобии. Пациенты могут, к примеру, сами начать разговор с теми, кого стесняются, выступить перед аудиторией, поболтать «ни о чем» с малознакомыми людьми.

Фобии. Экспозиция весьма эффективна при лечении фобий. К примеру, если пациент боится змей, то может в качестве упражнения заходить в зоомагазины или террариумы и наблюдать за рептилиями в течение, скажем, 20 минут. Для тех, кто боится водить машину, экспозицией может стать короткая поездка вокруг квартала. Таких упражнений (под контролем опытного терапевта) может быть достаточно для полного избавления от фобии.