Профессиональные статьи для психологов

Генерализованное тревожное расстройство - это устойчивое и очень сильное чувство тревоги, не связанное с существующими обстоятельствами.

Основной чертой генерализованного тревожного расстройства (F41.1 по МКБ-10) является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах. Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. 

По мнению большинства исследователей, генерализованное тревожное расстройство не представляет единой диагностической категории, а отражает скорее особый тревожный феномен, возникающий при разных диагнозах. Так, по некоторым своим феноменологическим проявлениям она близка к тревоге ожидания, характерной для панического расстройства.

В то же время, в отличие от последних, генерализованные тревожные реакции характеризуются меньшим участием вегетативных проявлений, более ранним и более постепенным началом заболевания и более благоприятным прогнозом. При этом тревожная симптоматика носит тонический, а не клонический, как при панике, характер.

Следует также иметь в виду, что у части больных с паническим расстройством в дальнейшем может развиться генерализованное тревожное расстройство и наоборот.

В целом коморбидность генерализованной тревоги с другими тревожными расстройствами велика: с паническими атаками (56%),обсессивно-компульсивным расстройством (35%) и социальной фобией (32-42%). Коморбидность с депрессией, по данным разных авторов, достигает 23-87%.

Причины генерализованного тревожного расстройства

Часто в ходе лечения не удается установить точную причину возникновения тревоги. В основном научные исследования в области страхов были сосредоточены на изучении панических атак и фобий, которые в большей степени ограничивают жизнь людей и чаще вынуждают их обращаться за помощью к специалистам.

В некоторых современных исследованиях рассматривается связь между  страхом и системой рецепторов бензодиазепина в мозгу. Бензодиазепины – лекарственные препараты, снимающие симптомы тревоги. Эти медикаменты действуют на молекулярном уровне, способствуя снижению скорости переноса сигнала возбуждения, что, предположительно, уменьшает чувство страха.

Ученые выдвигают теорию, согласно которой в организме человека вырабатывается специальное вещество, которое действует на определенном участке мозга и естественным образом вызывает успокоение. У пациентов, страдающих ГТР, по-видимому, имеется нарушение в выработке этого вещества, которое блокирует это успокаивающее действие и вызывает хроническое состояние страха.

Несмотря на то, что причины ГТР до конца не известны, есть ряд предрасполагающих факторов:

• личностные особенности характера: переживательность, мнительность, чувствительность, восприимчивость, склонность к преувеличению;
• наследственная предрасположенность;
• гормональные нарушения;
• хронические сердечные заболевания;
• нарушение мозгового кровообращения;
• черепно-мозговые травмы;
• регулярные стрессовые ситуации, низкая стрессоустойчивость;
• регулярное подавление собственных желаний;
• низкая самооценка, большое количество комплексов;
• невротические или психические расстройства: депрессия, паранойя, шизофрения, истерия, бредовые состояния, мании;
• психические травмы, особенно в детстве.

Женщины страдают генерализованным тревожным расстройством в 2 раза чаще, чем мужчины. Впервые психическое расстройство преимущественно встречается в возрасте 20-30 лет.

Симптомы генерализованного тревожного расстройства

Особенность ГТР в том, что человек всегда имеет несколько беспокоящих его причин, которые со временем меняются. В результате возникает характерная клиническая картина, включающая психические и физические симптомы.

К психическим симптомам относятся:

• беспокойство, опасение, настороженность, ожидание «плохого»;
• эмоциональное напряжение, нервозность, раздражительность;
• излишняя суетливость;
• конфликты с окружающими;
• озабоченность по поводу безопасности детей, плохого самочувствия, диагностированной болезни, проблем на работе, в семье, финансовых трудностей;
• необоснованный страх перед какой-либо ситуацией;
• чувство отстраненности, дереализация (нарушение восприятия, при котором предметы и окружающий мир нереальные, отдаленные);
• страх смерти, потери контроля над собой.

Физические симптомы генерализованного тревожного расстройства:

• снижение концентрации внимания, остроты реакций, интеллектуальных способностей;
• частая головная боль, головокружения;
• быстрая утомляемость и слабость, снижение работоспособности;
• мышечное напряжение;
• боли в разных частях тела;
• повышенная потливость;
• чувствительность к шуму;
• учащенный пульс, ощущение пульсации шейных сосудов;
• нарушения сна: бессонница, пробуждение в тревоге, трудности с засыпанием, ночные кошмары;
• сухость во рту, трудности при глотании;
• чувство удушья, ощущение сжатия, боли в груди;
• дрожь в теле, конечностях;
• приливы жара;
• повышение кровяного давления;
• снижение или увеличение массы тела;
• тошнота, диарея;
• снижение либидо;
• менструальные нарушения;
• учащенное мочеиспускание и другие.

При ГТР возникают патологические симптомы со стороны обмена веществ, ЖКТ, дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой системы.

Диагностика генерализованного тревожного расстройства

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, изучения клинической картины.

Диагностические критерии для выявления генерализованного тревожного расстройства:

• чрезмерная тревога и волнение по любому поводу, которые не поддаются контролю и несоразмерны с настоящей жизненной ситуацией человека;
• продолжительность расстройства более 6 месяцев;
• тревога дополняется характерными физическими и психическими симптомами.

Клинико-психологическое психодиагностическое исследование

ГТР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. 

Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется использование
психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики: The Hamilton Anxiety Rating Scale - Шкала тревоги Гамильтона (HARS); скрининговый опросник ГТР-7 (GAD-7). 

Для оценки выраженности клинических проявлений рекомендовано использовать Symptom Check List-90-Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R); интегративный тест тревожности (ИТТ)); State-Trait Anxiety Inventory - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI); The Beck Anxiety Inventory - Шкала тревоги Бека (BAI); Sheehan Anxiety Scale - Шкала тревоги Шихана (ShARS).

При необходимости быстрой оценки динамики состояния применяют Clinical global
impression scale - шкала общего клинического впечатления (CGI).

Лечение генерализованного тревожного расстройства

Основным, наиболее эффективным методом при лечении ГТР была и остается комплексная терапия, которая должна в себя включать одновременно несколько обязательных составляющих:

Нейрометаболическое лечение генерализованного тревожного расстройства.

Нейрометаболическая терапия, которая помогает организму достаточно быстро справиться с общим фоном настроения, избавляет от навязчивых мыслей, нормализует сон и дает головному мозгу возможности самовосстановления с помощью дополнительных веществ, которые вводятся в организм.

Психотерапия генерализованного тревожного расстройства.

Психотерапия включает в себя работу с психотерапевтом над уменьшением симптомов тревоги. Когнитивно-поведенческая терапия является наиболее эффективной формой психотерапии при генерализованном тревожном расстройстве.
Как правило, когнитивно-поведенческая терапия направлена на обучение конкретным навыкам, позволяющим справляться с беспокойством и постепенно возвращаться к деятельности, которой пациент избегал из-за тревоги. В ходе этого процесса симптомы уменьшаются по мере закрепления навыков.

Для лечения панического расстройства используются следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии:

Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.

Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает диспноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется проводить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.

Интероцептивная экспозиция. Проведение упражнений, обеспечивающих ощущения, сходные с паническим приступом, к примеру, проведение сердечно-сосудистых нагрузочных проб или физических упражнений, гипервентиляция, вращение в кресле.

Экспозиция in vivo - проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок, особенно показано при наличии агорафобии. Может проводиться в различном режиме, с участием психотерапевта или специально обученной медсестры или самостоятельно, дозированно или массивно, с длительным погружением в ситуацию или с возможностью из нее уйти.

Привлечение/отвлечение внимания. Внимание пациента при экспозиции может полностью сосредотачиваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредотачивается на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться. Другой вариант - отвлечение внимания путем выполнения когнитивных заданий по типу счета, рифмования слов, инструктируя себя о необходимости отвлекаться от тревожных мыслей и образов.

Аутогенная тренировка в лечении генерализованного тревожного расстройства.

Дает возможность научиться противостоять беспокойству, тревожным мыслям. Когда человек расслаблен, сердечный ритм замедляется, он дышит медленнее и глубже, мышцы расслабляются и кровяное давление стабилизируется. Это противоположность тревоге и беспокойству, что укрепляет реакции релаксации тела. Это является мощным толчком для снятия симптоматики, но необходима регулярная практика. 

Групповая терапия ГТР

Общение в рамках групповой психотерапии. Генерализованное тревожное расстройство усугубляется, когда пациент чувствует свое бессилие в одиночку. Побороть это состояние лучше вместе с теми, кто испытывает такие же проблемы. 

Образ жизни при ГТР

Здоровый, сбалансированный образ жизни играет большую роль в борьбе против ГТР и страха.

БОС-терапия

При тревожном расстройстве лечение без антидепрессантов включает еще одну современную методику —  БОС-терапию. Специалист с помощью компьютерной программы и датчиков учит человека управлять основными физиологическими параметрами организма — частотой дыхания, сердцебиения, тонусом мышц, уровнем артериального давления.

Психофармакотерапия генерализованного тревожного расстройства.

В качестве препаратов первой линии преимущественно рассматриваются СИОЗС (пароксетин, эсциталопрам, сертралин) и СИОЗСН (венлаксин, дуолоксетин). Доказаны эффекты трициклических антидепрессантов (анафранил).

Подтвержден анксиолитический эффект прегабалина, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности.

Применение бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, феназепам) ограничивается значимыми нежелательными эффектами – седацией, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, выраженным синдромом отмены, проявляющимся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 2-3 недель).

Среди нейролептиков препаратами выбора являются кветиапин, клозапин, хлорпротиксен.

Рекомендуемая длительность терапии генерализованного тревожного расстройства – не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии, однако в большинстве случае целесообразен более длительный период лечения.

Возможные побочные эффекты психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства. При применении психотропных препаратов возможны побочные явления: сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

Профилактика генерализованного тревожного расстройства

Невозможно точно предсказать, что именно приведет к развитию генерализованного тревожного расстройства, но можно предпринять следующие шаги, чтобы уменьшить влияние симптомов:

Обратиться за помощью как можно раньше. Тревогу, как и многие другие психические расстройства, труднее лечить, если она существует длительно.

Вести дневник. Отслеживание личной жизни поможет пациенту и вам, как специалисту по психическому здоровью определить, что вызывает у стресс и что помогает чувствовать себя лучше.

Расставить приоритеты в жизни. Пациент может снизить уровень тревожности, если будет тщательно распределять свое время и энергию.

Избегать употребления психоактивных веществ. Употребление алкоголя, наркотиков, никотина или кофеина может вызвать или усугубить тревогу. Если у пациента есть зависимость от какого-либо из этих веществ, отказ от них также может вызвать у него тревогу. Если пациент не можете бросить самостоятельно, следует обратиться за помощью.