Профессиональные статьи для психологов

Кататонический синдром (от греч. katátonos — напряженный) — психопатологический синдром, основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства в виде состояний возбуждения и обездвиженности (ступора) с мышечным напряжением, которые носят немотивированный характер (не определяются ситуацией или другими психопатологическими синдромами).

 

Признаки кататонического состояния

 

Симптомы кататонического состояния отличаются многообразием своих проявлений. Наиболее распространенными из них являются:

 

• неподвижность, ступор (отсутствие реакции на раздражители);

• двигательное возбуждение (прыжки, падения, кувырки);

• речевое возбуждение (выкрики, пение, брань);

• мутизм (вербальное молчание);

• негативизм, сопротивление телесным манипуляциям во время медицинского осмотра;

• восковая гибкость, позерство (сохранение необычной и неудобной позы тела или лица в течение длительного времени);

• стереотипия (повторяющееся двигательное или вербальное поведение);

• эхофеномены: эхолалии, эхопраксии, эхомимия (повторение мимики, речи или движения других людей);

• повторение случайных слов;

• ажитация (эмоциональное беспокойство, не вызванное внешними раздражителями);

• повышенный или пониженный тонус мышц;

• замкнутость;
  

• отказ от принятия пищи;

• слюнотечение;

• гипомимия («маскообразное» лицо);

• пристальный взгляд;

• пафосная речь;

• манерность (неуместные и вычурные движения);

• паясничество, гримасничество;

• нелепые выходки;

• бессмысленное бормотание;

• внезапная остановка движений или речи;

• беспричинные смех, плач;

• агрессия, самоповреждение.

 

К соматическим проявлениям кататонии относятся:

 

• изменение цвета лица (бледность, покраснение);

• скачки артериального давления;

• нарушение сердцебиения (тахикардия, брадикардия, аритмия);

• повышенные потливость и слюноотделение;

• сужение или увеличение зрачков;

• изменения дыхания (поверхностное или глубокое);

• нарушения сна;

• кожные высыпания;

• изменения температуры тела (гипертермия и гипотермия).

 

Причины кататонии

 

Точная причина кататонии неизвестна, расстройство обычно связывают с наличием другого психического или медицинского состояния. Кататонический синдром может быть вызван:

 

Расстройствами психики (шизофренией, шизоаффиктивными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством, аутизмом, истерическим неврозом, умственной отсталостью, депрессией, манией, биполярным расстройством, послеродовым психозом).

 

Неврологическими заболеваниями (инсультом, энцефалитом, черепно-мозговыми травмами, эпилепсией, синдромом Туретта, различными поражениями и опухолями головного мозга).

 

Гормональными заболеваниями (болезнями щитовидной железы, надпочечников).

 

Серьезными инфекционными заболеваниями (ВИЧ, брюшной тиф).

 

Воздействиями внешней среды (тепловым ударом, кислородной недостаточностью, отравлением угарным или выхлопным газом).

 

Нарушениями метаболизма (гипонатриемией, болезнью Вильсона).

 

Употреблением некоторых лекарственных препаратов (определенных видов антипсихотиков, противосудорожных средств, глюкокортикостероидов, миорелаксантов, антибиотиков).

 

Аутоиммунными заболеваниями (тромбоцитопенической пурпурой, васкулитом и др.).

 

Употреблением наркотиков (опиоидов, экстази, кокаина).

 

Не всегда удается выяснить точную причину кататонического состояния, тогда больному ставится диагноз - идиопатический кататонический синдром.

 

В настоящее время единого взгляда на патогенез кататонического состояния не существует. 

 

Считается, что в его основе лежит дефицит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в базальных ядрах головного мозга. ГАМК является основным медиатором нервной системы, который в норме отвечает за процессы торможения нервной системы и интенсивность эмоций. Эту теорию подтверждает также выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов при кататонии, которые вызывают повышение активности гамма-аминомасляной кислоты.

 

Согласно еще одной гипотезе, кататонический синдром может быть обусловлен блокадой гормона и нейротрансмиттера - дофамина. Это предположение объясняет, почему лечение кататонии стимуляторами дофамина и электрошоковая терапия обычно имеют положительные результаты.

 

Некоторые ученые также являются сторонниками мнения, что кататония является эволюционной реакцией на стресс, возникающей из-за выраженной тревожности. «Оцепенение» является своеобразным ответом психики на неминуемую гибель и смертельную опасность.

 

Известно также, что у пациентов с хронической кататонией, сопровождающейся явными нарушениями речевой функции, при выполнении позитронно-эмиссионной томографии головного мозга, обнаруживаются двусторонние обменные нарушения в таламусе и лобных долях полушарий коры головного мозга.

 

Классификация и стадии развития кататонии

 

За весь период изучения кататонии существовало несколько классификаций, систематизирующих данное расстройство. К. Кальбаум выделял три группы синдрома. В основном они отличались степенью выраженности симптомов и характером течения заболевания. В дальнейшем, когда Э. Крепелин отнес кататонию к форме раннего слабоумия, это расстройство стали описывать как крайне тяжёлый синдром, а мягкие формы кататонии не выделялись в качестве отдельной категории.

 

Сегодня в зависимости от прогноза и степени выраженности симптомов выделяют два вида кататонии — доброкачественную и злокачественную. Последний вид иначе называют летальной или фебрильной кататонией. Она является наиболее тяжелой формой заболевания, угрожающей жизни больного. Из-за риска развития отека головного мозга и полиорганной недостаточности фебрильная кататония требует неотложной медицинской помощи.

 

На практике чаще используется классификация кататонии, основанная на закономерности течения основного заболевания или преобладания синдромов возбуждения или заторможенности. По этим признакам авторы различают малую (мягкую) и развернутую кататонию. Такое разделение позволяет предотвратить недостаточную диагностику расстройства и своевременно начать лечение кататонического синдрома.

 

Учитывая подходы к диагностике, можно классифицировать кататонию в зависимости от факторов, провоцирующих такое состояние. Так, согласно МКБ-11 и DSM-V, может встречаться:

 

• Кататония, связанная с другими психическими расстройствами. В данном случае речь идет о кататонической шизофрении (когда моторные нарушения являются основным проявлением заболевания),аффективных нарушениях с кататоническими проявлениями и других расстройствах. Стоит отметить, что в последнее время внимание врачей привлекают кататонические нарушения при обсессивно-компульсивном расстройстве, других формах шизофрении, а также при заболеваниях, начавшихся в детском возрасте (в частности, при аутизме).

• Кататония как следствие соматических заболеваний. В данный раздел входят патологии с метаболическими нарушениями: кататонические симптомы обнаруживаются при гипонариемии, неврологических, инфекционных (например, ВИЧ-инфекция) и других болезнях.

• Кататония неуточненная. К этому подтипу относится кататония, при которой не удалось обнаружить прямую связь с другими психическими и соматическими расстройствами. Этот раздел вызывает многочисленные споры среди врачей, поэтому изучение иных форм кататонии является важной задачей для психиатрии. Её решение позволит решить проблему диагностических критериев и взглядов на тактику лечения.

 

Отдельно от основных типов кататонических расстройств в МКБ-11 вынесена кататония, которая возникает из-за приема психоактивных веществ, в том числе нейролептиков.

 

Диагностика кататонии

При диагностике кататонии важна правильная клиническая оценка состояния пациента и умение распознать специфические симптомы. Особое внимание отводится сбору анамнеза. Нередко в процессе сбора жалоб и осмотра пациента выясняется, что он употреблял психоактивные вещества, которые способствуют развитию кататонического синдрома. При анализе клинических данных учитывается возможность возникновения симптомов кататонии на фоне различных психических заболеваний в качестве вторичных психообразований или из-за назначенного психотропного лечения, что играет немаловажную роль при выборе тактики лечения.

 

Для выявления болезни используются психометрические шкалы. Наиболее популярной является шкала кататонических расстройств Буша — Френсиса (BFCRS). Она позволяет установить наличие кататонических симптомов и оценить их тяжесть за определённых промежуток времени. Также используют NCRS и другие оценочные шкалы.

 

К перспективным методам диагностики относятся нейровизуализация — электроэнцефалография (ЭЭГ),КТ, МРТ — и нейропсихологические обследования. Они позволяют предположить, где локализуются нарушения, происходящие в головном мозге. Это также необходимо для дальнейшего изучения феномена кататонии.

 

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися двигательными расстройствами. Одним из нарушений, имеющих клинические сходства с кататонией, является болезнь Паркинсона. Однако при этом заболевании имеется ряд специфических симптомов, таких как тремор, апраксия ходьбы (частые, прерывистые, шаркающие шаги),которые не встречаются при синдроме кататонии.

 

Также стоит дифференцировать кататонию от шизофрении, протекающей с негативными, астеническими расстройствами, острыми психозами, сопровождающимися двигательным возбуждением, конверсионными расстройствами и другими состояниями, при которых отмечается выраженная двигательная заторможенность или возбуждение и неврологическая симптоматика.

 

В результате диагностики можно заключить, требуется ли госпитализация и в каком отделении стоит проводить лечение (в соматическом или психиатрическом).

 

Лечение заболевания

 

Больные в кататоническом состоянии практически всегда нуждаются в нахождении под постоянным медицинским наблюдением. Более того, в некоторых случаях им требуется госпитализация в отделения интенсивной терапии. Связано это, в первую очередь, с тем, что им необходим круглосуточный контроль за состоянием работы жизненно-важных органов.

 

Лечение кататонии обычно включает в себя:

 

Медикаментозную терапию. Препаратами выбора являются транквилизаторы – бензодиазепины (в особенности лоразепам). Их основное действие направлено на повышение активности гамма-аминомасляной кислоты. Эти препараты оказывают расслабляющий, седативный и снотворный эффект, обладают противосудорожным действием. Иногда врачи практикуют применение стимуляторов дофаминовых рецепторов, миорелаксантов, препаратов лития, особенно в случаях злокачественного течения расстройства. Антипсихотики, традиционно применяющиеся для терапии шизофрении, не используются при лечении кататонического состояния, поскольку при этом существенно возрастает риск провоцирования злокачественного нейролептического синдрома.

 

Электросудорожная терапия (ЭСТ). В случае неэффективности медикаментозной терапии, применяется ЭСТ. В наше время электросудорожная терапия является абсолютно безопасным методом лечения тяжелых психических расстройств. Пациента вводят в медикаментозный сон, к его голове крепят специальные электроды, а затем головной мозг подвергается воздействию электрических ударов определенной силы. Существенные улучшения наступают у 80% больных кататонией.

 

Осложнения болезни

Последствия кататонического состояния оказывают отрицательное влияние на различные сферы жизни человека.

 

Поскольку для больных с кататоническим возбуждением характерно асоциальное и агрессивное поведение, они могут причинять вред себе и членам своей семьи. В том числе, наносить тяжелые травмы и увечья.

 

У людей с кататоническим ступором в результате обездвиженности и нахождении в одном и том же неудобном положении нередко возникают различные инфекционные заболевания мочевыводящих путей, легких, а также тромбозы, пролежни, тромбоэмболия легочной артерии.

 

Отказ от приема пищи и жидкости приводит к истощению, нарушениям работы желудочно-кишечного тракта, обезвоженности, гипогликемической коме и голодной смерти. 

 

Кататонические состояния нередко приводят к сердечно-сосудистым проблемам, гипертермии, параличам, парезам, а также различным вегетативным симптомам (повышенному потоотделению, тремору, нарушениям сна и т.д.). 

 

К другим осложнениям кататонии относятся:

 

• сокращение продолжительности жизни, инвалидизация и недееспособность;

• снижение социально-экономического уровня жизни, безработица;

• ухудшение качества жизни членов семьи и близких людей.

 

Чтобы избежать возникновение отрицательных последствий кататонии, нельзя игнорировать первые возникающие симптомы расстройства. Особенно это касается кататонического возбуждения. В этом состоянии больной становится очень опасен, может причинить вред себе и окружающим. Обращаться за медицинской помощью нужно незамедлительно. Будьте готовы к тому, что во время острой стадии заболевания человека, скорее всего, придется госпитализировать. 

 

Наследственность

 

У родственников первой степени родства пациентов с кататонией выше вероятность наличия аффективных расстройств. Наиболее частые симптомы кататонии, такие как психомоторная заторможенность и возбуждение, обнаруживали умеренную степень встречаемости внутри семьи, тогда как классические признаки, как мутизм или ригидность, обнаруживали высокую степень встречаемости внутри семьи. Риск заболеть кататонией в течение жизни у родственников лиц с периодической кататонией первой степени родства составляет 27%, существует аутосомная доминантная связь с хромосомой 15q15, и гетерогенная связь с хромосомой 22q13.

 

У лиц с шизофренией, гетерозиготных по циклической нуклеотидной фосфодиэстеразе (Cnp+/–),после 40 лет развиваются спонтанная каталепсия, апатия и социальная изоляция. Известно, что генотип CNP встречается чаще у пациентов с шизофренией и кататоническими симптомами по сравнению с пациентами без кататонической симптоматики.

 

Шкала Буша – Фрэнсиса (The Bush – Francis Catatonia Rating Scale – BFCRS)

Наиболее широко используемой на сегодняшний день является шкала Буша – Фрэнсиса (The Bush – Francis Catatonia Rating Scale – BFCRS),включающая в себя 23 пункта. Каждый из симптомов оценивается по шкале интенсивности от 0 до 3, ниже приводится сводная таблица симптомов кататонии этой шкалы (см. таблицу). Помимо основной шкалы существует скрининговая версия шкалы Буша – Фрэнсиса (Bush – Francis Catatonia Rating Screening Instrument – BFCSI),которая содержит 14 наиболее значимых и часто встречающихся кататонических симптомов (взбудораженность, ступор, мутизм, каталепсия, гримасничание, эхолалаия/эхопраксия, стереотипии, манерность, вербигерации, ригидность, негативизм, восковая гибкость, отказ от еды и питья). При сохранении двух и более пунктов шкалы в течение суток кататония является наиболее вероятным диагнозом. Во избежание гипердиагностики такие признаки, как импульсивность и агрессивность, исключены из скрининговой версии.