Профессиональные статьи для психологов

Обсессивно-компульсивное расстройство или невроз навязчивых состояний – форма невроза, характеризующаяся наличием у человека навязчивых мыслей – обсессий, которые вызывают у него тревогу, что в свою очередь заставляет его неоднократно совершать определенные навязчивые действия – компульсии. Оно получило свое название от латинских терминов obsessio (лат. «одержимость идеей, желанием») и compulsio (лат. «принуждение»).

Обсессии – навязчивые мысли, возникающие вопреки разуму, воле, чувствам. Это могут быть идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят человеку в голову в стереотипном виде. Нередко они оказываются неприемлемыми для него, противоречат его морально-этическим свойствам. Эти мысли осознаются человеком как неправильные и тягостно им переживаются, тем более что само возникновение их в силу своей непонятности часто порождает у него чувство страха. Тем не менее, человек считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны ему.

Компульсии – навязчивые действия или ритуалы. Являются стереотипными манерами, которые человек повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается человек, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или другому лицу. Обычно такое поведение осознается человеком как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если навязчивые действия подавляются, тревожность становится более выраженной.

В настоящее время практически все навязчивые состояния объединены в Международной Классификации Болезней под понятием «обсессивно-компульсивного расстройства».

Концепции ОКР претерпели в течение последних 15 лет фундаментальную переоценку. За это время полностью пересмотрены клиническое и эпидемиологическое значения ОКР. Если ранее считалось, что это - редко встречающееся состояние, наблюдающееся у небольшого числа людей, то теперь известно: ОКР встречается часто и дает большой процент заболеваемости, что требует срочного привлечения внимания психиатров во всем мире. Параллельно этому расширились представления об этиологии ОКР: нечетко сформулированное психоаналитическое определение двух прошлых десятилетий сменилось нейрохимической парадигмой, исследующей нейротрансмиттерные нарушения, лежащие в основе ОКР. И, что самое значительное, фармакологическое вмешательство, направленное специфически на серотонинергическую нейротрансмиссию, произвело революцию в перспективах выздоровления миллионов больных, страдающих ОКР, во все мире.

Открытие, что интенсивное ингибирование обратного захвата серотонина (ИОЗС) является ключом к эффективному лечению ОКР, было первым этапом революции и стимулировало клинические исследования, которые показали эффективность таких избирательных ингибиторов.

Основные причины развития ОКР

• Генетическая предрасположенность;

• Повышенная требовательность к себе и окружающему, перфекционизм;

• Биологические факторы: родовые травмы, нарушения развития;

• Воспитание в семье с высокими стандартами поведения.

Основные клинические проявления ОКР

Обсессивные мысли - тягостные, возникающие помимо воли, но признаваемые больным как свои собственные, идеи, убеждения, образы, которые в стереотипной форме насильственно вторгаются в сознание больного и которым он пытается каким-то образом противостоять. Именно это сочетание внутреннего чувства компульсивного побуждения и усилий сопротивляться ему характеризует обсессивные симптомы, но из этих двух составляющих более изменчива степень прилагаемых усилий. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк.

Обсессивные образы - это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие неприязнь.

Обсессивные импульсы - это побуждения совершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомобилем и др.

Обсессивные ритуалы - включают как психическую деятельность (например, повторяющийся счет каким-то особым образом, или повторение определенных слов),так и повторяющиеся, но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовавшими им навязчивыми мыслями, например, повторное мытье рук - с мыслями о заражении. Другие ритуалы (например, регулярное раскладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее) такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия определенное количество раз и если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно осознают, что их ритуалы нелогичны и обычно стараются скрыть их. Некоторые боятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия. Как обсессивные мысли, так и ритуалы неизбежно приводят к проблемам в повседневной деятельности.

Навязчивые размышления - это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже простейших повседневных действий. Некоторые навязчивые сомнения касаются действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выключение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы нанести вред другим людям. Иногда сомнения связаны с возможным нарушением религиозных предписаний и обрядов - «угрызения совести».

Компульсивные действия - повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких.
Кроме вышеописанных, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяется целый ряд очерченных симптомокомплексов и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивые страхи - фобии (от греч. phobos).

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется на основании жалоб пациента, данных неврологического осмотра, психиатрического обследования и психологического тестирования. Значимыми для постановки диагноза ОКР являются возникающие ежедневно обсессии и/или компульсии, занимающие не менее 1 часа в сутки и нарушающие привычное течение жизни человека.

Течение обсессивно-компульсивного расстройства

К сожалению, в качестве наиболее характерной тенденции в динамике ОКР необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодических проявлений болезни и полного выздоровления встречаются сравнительно редко. Однако у многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук и т.д.),возможна длительная стабилизация состояния. В этих случаях отмечаются постепенное (обычно во второй половине жизни) смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. 

Например, больные, испытывавшие страх поездок на определенных видах транспорта, или публичных выступлений, перестают чувствовать себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При легких формах ОКР болезнь, как правило, протекает благоприятно (на амбулаторном уровне). Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента манифестации.

Более тяжелые и сложные ОКР, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшая отрицательная динамика этих состояний свидетельствует о постепенном усложнении клинической картины болезни в целом.

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства

Несмотря на то, что ОКР представляют собой сложную группу симптомокомплексов, принципы лечения для них едины. Самым надежным и эффективным методом лечения ОКР считается медикаментозная терапия, при проведении которой должен проявляться строго индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом особенностей проявления ОКР, возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями. В связи с этим необходимо предостеречь больных и их родственников от самолечения. 

При лечении необходимо иметь в виду, что обсессивно-компульсивные расстройства часто имеют флюктуирующий характер течения с длительными периодами ремиссий (улучшения состояния). Очевидные страдания больного часто как будто требуют энергичного действенного лечения, но следует помнить о естественном течении этого состояния, чтобы избежать типичной ошибки, заключающейся в чрезмерно интенсивной терапии. Важно также учитывать, что ОКР часто сопровождается депрессией, эффективное лечение которой нередко приводит к смягчению обсессивных симптомов.

Лечение ОКР начинают с разъяснения больному симптомов и при необходимости - с разуверений в том, что они являются начальным проявлением сумасшествия (обычный повод для беспокойства больных с навязчивостями). Страдающие теми или иными навязчивостями часто вовлекают других членов семьи в свои ритуалы, поэтому родственникам необходимо относиться к больному твердо, но сочувственно, смягчая по возможности симптоматику, а не усугубляя ее чрезмерным потаканием болезненным фантазиям больных.

Лекарственная терапия

Применительно к выделенным в настоящее время типам ОКР существуют следующие терапевтические подходы. Из фармакологических препаратов при ОКР чаще всего используются серотонинергические антидепрессанты, анксиолитики (главным образом бензодиазепинового ряда),бета-блокаторы (для купирования вегетативных проявлений),ингибиторы МАО (обратимые) и триазоловые бензодиазепины (алпразолам). 

Анксиолитические препараты дают некоторое кратковременное облегчение симптомов, но их нельзя назначать более чем на несколько недель подряд. Если лечение анксиолитиками требуется на период более одного-двух месяцев, иногда помогают небольшие дозы трициклических антидепрессантов или малые нейролептики. 

Основным звеном в схеме лечения ОКР, перекрывающихся с негативной симптоматикой или с ритуализированными обсессиями, являются атипичные нейролептики - рисперидон, оланзапин, кветиапин, в сочетании либо с антидепрессантами класса СИОЗС, либо с антидепрессантами других рядов - моклобемидом, тианептином, либо с высокопотенциальными производными бензодиазепина (альпразолам, клоназепам, бромазепам).

Любое сопутствующее депрессивное расстройство лечат антидепрессантами в адекватной дозе. Имеются данные, что один из трициклических антидепрессантов, кломипрамин, обладает специфическим действием на обсессивные симптомы, но результаты контролируемого клинического испытания показали, что эффект применения этого препарата незначителен и проявляется только у больных с отчетливыми депрессивными симптомами.

В случаях, когда обсессивно-фобические симптомы наблюдаются в рамках шизофрении наибольший эффект имеет интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам). В ряде случаев целесообразно подключение традиционных нейролептиков (малых доз галоперидола, трифлуоперазина, флюанксола) и парентеральное введение производных бензодиазепина.

Прогноз

Приблизительно в двух третях случаев улучшение при ОКР наступает в течение года, чаще к концу этого периода. Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания - периоды обострений перемежаются с периодами улучшения состояния здоровья, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об психастенической личности с тяжелыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трех четвертей из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13-20 лет.

Ответ на лечение ОКР можно предсказать после 4 лет терапии (Источник: Brar J, Sidana A, Chauhan N, et al. Early improvement as a predictor of treatment response in patients with obsessive-compulsive disorder: a 12-week randomized trial of sertraline and fluvoxamine. Prim Care Companion CNS Disord. 2022.)

Адекватной продолжительностью лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) для оценки его эффективности считается 12 недель. Учитывая влияние ОКР на качество жизни, крайне актуальным является определение рекомендуемой минимальной продолжительности терапии, после которой можно принимать решение об изменении стратегии лечения. 

В новом исследовании Brar J. et al. хотели выявить может ли ранний ответ на фармакологическое лечение достоверно указывать на будущий успех полного курса терапии. В ходе исследования сравнивались два препарата, часто используемых для лечения ОКР: сертралин и флувоксамин. Было выявлено, что по раннему ответу на антидепрессанты через 4 недели можно судить об эффективности полного курса лечения ОКР. Кроме того, в группе принимавших флувоксамин было больше пациентов, ответивших на лечение, чем в группе принимавших сертралин. Работа опубликована в журнале Primary Care Companion for CNS Disorders.

Исследование проводилось в 2019-20 гг. в амбулаторных условиях, в больнице Северной Индии. Участниками исследования были ранее не принимавшие психотропные средства 50 пациентов с ОКР в возрасте 18-55. Участники были случайным образом распределены в группу сертралина или в группу флувоксамина. В обеих группах начальная доза составляла 50 мг/сут. 

Первые две недели длился вводный период, в течение которого доза увеличивалась до терапевтической. Участники наблюдались в течение следующих четырех недель и их состояние оценивалось на предмет “раннего ответа”, определенного как снижение показателя YBOCS (Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна) на ≥ 20 %. Сопутствующее лечение тревоги (этизолам 0,25–0,5 мг/сут) проводилось, если это было необходимо, только в начальном периоде, и к моменту оценки раннего ответа доза постепенно снижалась.

После этой оценки на шестой неделе дозу препарата увеличивали еще на 50 мг каждые 4-7 дней, ориентируясь на переносимость, до максимально допустимой дозы на восьмой неделе. После этого состояние участников проверяли в конце восьмой и двенадцатой недели. Окончательная оценка на двенадцатой неделе проводилась на основании следующих определений: ответ на лечение – снижение баллов YBOCS на 35 % или более; частичный ответ – снижение баллов YBOCS ≥ 25 %, но < 35 %; отсутствие ответа – снижение баллов YBOCS < 25 %.

Средний исходный показатель YBOCS у участников обеих групп равнялся 23,48±6,29, что соответствует умеренной тяжести заболевания. Количество пациентов, давших ранний ответ, в обеих группах препаратов было приблизительно одинаковым. Средняя минимальная доза сертралина и флувоксамина, достигнутая в конце вводного периода, составляла 95 мг/сут и 102 мг/сут соответственно.

Количество ответивших на лечение через 12 недель было значительно выше в группе флувоксамина по сравнению с группой сертралина. Средние максимально переносимые терапевтические дозы сертралина и флувоксамина составляли 196 мг/сут и 284 мг/сут соответственно. Ранний ответ через 4 недели дали 60 % пациентов. Из  тех, кто дал ранний ответ, у 93,3 % показатель YBOCS в конце 12 недель снизился на ≥ 35%. Ранний ответ на антидепрессивную терапию предсказывал значимое улучшение через 12 недель с чувствительностью 77,8 % и специфичностью 85,7 %. 

40% (n=20) всех пациентов не дали раннего ответа. Из этих пациентов у 8 наблюдался ответ к концу 12 недель. Не было обнаружено существенной разницы в отношении социально-демографических и клинических характеристик между давшими ранний ответ и теми, кто не дал ответа. Результаты регрессионного анализа выявили значительную взаимосвязь между ранним ответом на лечение и ответом через 12 недель.

Средний балл YBOCS после 12 недель лечения составил 12,88, что свидетельствует о статистически значимом снижении показателя тяжести заболевания. Различия в среднем снижении баллов YBOCS между двумя группами были статистически незначимыми.
Таким образом, вопреки существующему мнению о том, что ответ на лечение ОКР нужно ждать довольно долго, ранний ответ наблюдается спустя четыре недели лечения после достижения минимальной терапевтической дозы. При этом по раннему ответу можно судить об ответе на лечение ОКР.

Результаты исследования показывают, что сертралин и флувоксамин одинаково эффективны в снижении тяжести симптомов и одинаково хорошо переносятся. Однако в группе принимавших флувоксамин (в России известен под торговым названием Рокона) было больше пациентов, ответивших на лечение, чем в группе принимавших сертралин. Из этого можно сделать вывод о том, что в начале лечения ОКР у пациентов, ранее никогда не принимавших психотропные препараты, флувоксамин имеет приоритет по сравнению с сертралином.

Литература по ОКР

Алексей Прибытков “Когда мысли лезут в голову. Избавься от навязчивых состояний”.

Автор книги, врач-психиатр, победивший свое обсессивно-компульсивное расстройство, поделится личной историей, даст актуальную информацию об этом заболевании и расскажет, как справиться с навязчивыми мыслями.

Шева Раджаи “Обсессивно-компульсивное расстройство в отношениях: основанное на КПТ руководство по преодолению навязчивых сомнений, беспокойства и страха перед обязательствами в романтических отношениях”.

С помощью проверенных психологических методик (когнитивно-поведенческой терапии, терапии принятия и ответственности, экспозиции и предотвращения реакций) можно научиться мирному сосуществованию с навязчивыми мыслями и чувствами. Ведь автор уверен, что борьба с ОКР приведет только к ухудшению положения, чем больше пытаться подавить навязчивые мысли, тем больше власти они получат. По методике, представленной в книге, шаг за шагом можно трансформировать свое мышление и прийти к более здоровому пониманию, что такое счастливые отношения. Встретиться со своими страхами и обнаружить, что можно справиться с ними.

Аллен Вег “Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства”.

Эта книга станет незаменимой для специалистов, работающих с обсессивно-компульсивным расстройством по методике экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР). В ней психолог, основатель Stress and Anxiety Services в Нью-Джерси, член научно-клинического Консультативного совета Международного общества ОКР Аллен Вег расскажет об уникальном, разработанном им способе терапии с помощью сторителлинга. Доктор Вег уже обучил ему сотни специалистов и помог тысячам пациентов. Книга содержит терапевтические истории, которые могут быть использованы как психологами, так и их клиентами самостоятельно. Она также будут интересна всем, кто хочет лучше понять опыт людей с обсессивно-компульсивным расстройством.