Профессиональные статьи для психологов

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия, угрожающего  или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.

Основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэш беков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой,  но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. 

Симптомы и признаки ПТСР

Повторное переживание симптомов

• Воспоминания. Неприятные воспоминания о событии, также известные как навязчивые мысли, вызывают чувство смятения и беспокойства.

• Сны – тревожные сны или кошмары, связанные с событием.

• Диссоциативные реакции – ощущение или действие, как будто травмирующее событие происходит снова (известны как флэш беки). В экстремальных ситуациях можно не осознавать, что происходит вокруг.

• Физический и психологический дистресс – ощущение сильного стресса и физического возбуждения (например, учащенное дыхание, учащенный пульс) при обстоятельствах, как-либо напоминающих о событии.

Симптомы избегания

• Диссоциативная амнезия – неспособность вспомнить детали травмирующего события.

• Отстраненность – ощущение отчужденности или отсутствие чувства близости с людьми, с которыми раньше были близки.

• Избегание разговоров и мыслей о случившемся. Нежелание говорить или думать о травмирующем событии (событиях).

• Избегание ассоциаций – избегание воспоминаний, мыслей, чувств, вещей, людей и мест, связанных с травмирующим событием. Это может включать в себя избегание телевидения или других средств массовой информации, которые освещают событие.

Симптомы настроения

• Негативные убеждения и ожидания – негативные мысли о себе, других людях или окружающем мире.

• Обвинение – обвинение себя или других людей в произошедшем травмирующем событии или его последствиях.

• Отрицательные эмоции – постоянное чувство страха, ужаса, гнева, вины или стыда.

• Потеря интереса к деятельности – отказ от участия в занятиях или утрата интереса к вещам, которыми регулярно занимались или которые раньше приносили удовольствие.

• Неспособность чувствовать положительные эмоции – неспособность испытывать счастье, удовлетворение или любовь.

Симптомы настороженности и реактивности

• Сверхбдительность – чрезмерная осведомленность о том, что происходит вокруг, неспособность расслабиться.

• Легковозбудимость и дрожь – чрезмерная реакция на шумы или движения, которые напоминают о травмирующем событии.

• Трудности с концентрацией внимания - трудно сосредоточиться на задачах, на которых могли сосредоточиться раньше.

• Проблемы со сном - трудности с засыпанием и сном. Сон может быть 
  поверхностным, могут сниться кошмары.

• Раздражительность - вспышки словесной или физической агрессии по отношению к людям или вещам. Эти вспышки могут быть вызваны переживанием чего-то, напоминающего о травмирующем событии.

• Неосторожность - стремление к занятиям опасными или саморазрушительными вещами.

Иногда симптомы представляют собой продолжение острого стрессового расстройства, или они могут возникать отдельно в период до 6 месяцев после травмы. Иногда полное проявление отдельных симптомов задерживается и начинается только через несколько месяцев или даже лет после травматического события.

Депрессии и другие тревожные расстройства являются характерными для пациентов с хроническим ПТСР.

Диагностика ПТСР

Клинический диагноз основан на критериях Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание (DSM-5).

Для удовлетворения диагностическим критериям пациенты должны были прямо или косвенно столкнуться с травматическим событием, а кроме того, у них должны наблюдаться симптомы из каждой из следующих категорий на протяжении периода ≥ 1 месяц:

Симптомы искажения (≥ 1 из следующих симптомов):

• Повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания;

• Повторяющиеся тревожные сны (например, ночные кошмары) на тему события;

• Пациент действует или ощущает себя так, как будто событие происходит снова; это могут быть разные ощущения, от флешбэков до полной потери осознания окружающей действительности;

• Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, в виде звуков, похожих на те, что пациент слышал во время события, или в виде годовщины события).

Симптомы избегания (≥ 1 из следующих симптомов):

• Избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с событием;

• Избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о событии.

Негативные последствия для когнитивной способности и настроения (≥ 2 из следующих симптомов):

• Потеря памяти о важных составляющих события (диссоциативная амнезия);

• Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания от самого себя, других или мира в целом;

• Постоянные искаженные мысли о причине или последствиях травмы, что ведет к обвинению себя или других;

• Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины, стыд);

• Значительное снижение интереса или участия в важных событиях;

• Чувство отчуждения от других людей;

• Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви).

Измененный уровень сознания и реактивности (≥ 2 из следующих симптомов):

• Трудности со сном;

• Раздражительность или вспышки гнева;

• Неразумное поведение или аутоагрессия;

• Проблемы с концентрацией;

• Повышенный старт-рефлекс;

• Гипербдительность.

Кроме того, проявления должны вызывать существенный дискомфорт или значительно затруднять социальную или профессиональную деятельность, а также не должны быть связаны с физиологическими воздействием психоактивных веществ или другим заболеванием.

Причины возникновения ПТСР

Существует несколько возможных объяснений причин возникновения ПТСР.

Психологическая причина

Память. Пережив травмирующее событие, человек, возможно, не сможет его вспомнить или не захочет его вспоминать. Несмотря на то, что вспоминать произошедшее может быть неприятно, это может помочь понять смысл события и оказаться полезным для психического здоровья.

Навязчивые мысли или воспоминания (флэш беки). Их можно рассматривать как  повторяющееся проигрывание в голове того, что произошло. Они способны заставить задуматься о случившемся, чтобы помочь лучше подготовиться на случай его повторения. Однако при посттравматическом стрессовом расстройстве эти мысли вызывают чувство беспокойства.

Избегание и притупление. Воспоминания о травме утомительны и мучительны. Избегание и притупление мыслей могут помочь перестать думать о том, что произошло. Однако это может помешать осмыслению случившегося.

Сверхбдительность. Если человек чувствует себя настороженно, может казаться, что он готов быстро отреагировать на возможный новый кризис. Это также может наполнить необходимой энергией для работы после аварии или кризиса. Однако при этом сверхбдительность может выматывать и мешать делать то, что раньше приносило удовольствие.

Физиологическая причина

Некоторые физические симптомы возникают при ПТСР из-за того, что организм неправильно пытается справиться с травмой.

Адреналин – это гормон, вырабатываемый организмом под воздействием стресса. Он помогает организму подготовиться к действиям, которые требуют много энергии, например, к бегу или борьбе с кем-то. После исчезновения стресса, уровень адреналина должен прийти в норму. При посттравматическом стрессовом расстройстве яркие воспоминания о стрессовом событии могут поддерживать высокий уровень адреналина в организме, что делает человека напряженным, раздражительным и неспособным расслабиться или хорошо выспаться.

Гиппокамп – отдел мозга, ответственный за формирование эмоций и перевод информации из кратковременной памяти в долговременную. Высокий уровень гормонов стресса, таких как адреналин, может помешать ему функционировать должным образом и воспоминания о травмирующем событии не обработаются. Это может привести к тому, что человек будет помнить о событии так, как будто риск все еще присутствует, а не воспринимать его как то, что случилось в прошлом.

Когда развивается ПТСР?

Симптомы ПТСР могут проявиться сразу после травмирующего события, через несколько недель или даже месяцев после него. Обычно симптомы появляются в течение первых 6 месяцев после события. В редких случаях симптомы появляются через 6 месяцев. 

ПТСР не может быть диагностировано в течение первого месяца после травмирующего события. Если человек сразу испытываете перечисленные выше травматические симптомы, они достаточно серьезны и мешают  нормальной жизни, возможно, у него развилось «острое стрессовое расстройство».

Методы лечения ПТСР

Существует ряд различных методов лечения ПТСР, включая когнитивно-поведенческую терапию, ориентированную на травму (ТФ-КПТ),десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ) и медикаменты.

Психотерапия

Психотерапия посттравматического стрессового расстройства будет сосредоточена на травмирующем опыте и поможет в следующем:

Принятии – научиться принимать тот факт, что, хотя человек не может изменить то, что произошло, он может по-другому думать о событии, окружающем мире и своей жизни.

Воспоминании о событии – вспоминая о том, что произошло, человек не будет испытывать страх или беспокойство. Он сможет думать о том, что произошло, когда сам этого захочет, а не через навязчивые мысли или воспоминания.

Объяснении своих переживаний словами –  проговаривая вслух то, что произошло, разум сможет отодвинуть воспоминания подальше и заняться другими вещами.

Обретении чувства безопасности – поможет лучше контролировать свои чувства. Это позволит почувствовать себя в большей безопасности и устранит необходимость избегать воспоминаний.

Терапия посттравматического стрессового расстройства включает:

Когнитивно-поведенческую терапию, ориентированную на травму

Разновидность разговорной терапии, которая может помочь изменить образ мышления. Со временем это может помочь человеку чувствовать себя лучше и вести себя по-другому. Обычно она проводится индивидуально, хотя есть данные о том, что когнитивно-поведенческую терапию для травмы можно также проводить в группах.

Десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ)

Техника, которая использует движения глаз, чтобы помочь мозгу обработать травмирующие воспоминания.

Медикаменты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – это антидепрессанты, которые могут помочь уменьшить симптомы посттравматического стрессового расстройства. Они также могут помочь, если человек страдает от депрессии.
Иногда применяются cтабилизаторы настроения и атипичные нейролептики, однако число аргументов в пользу их применения крайне невелико.

Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР «Treatment Outcome PTSD Scale» (TOP-8) 

Интервьюер должен определить, какое травматическое событие является самым значимым, затем оценивать, насколько каждый симптом мешал пациенту на прошлой неделе. 

1. Были ли у вас болезненные образы, мысли или воспоминания о травме, от которых вы не могли избавиться, даже если хотели? Возникали ли они периодически? 

0 – никогда 

1 – в легкой степени: редкие и небеспокоящие 

2 – в средней степени: по крайней мере один раз в неделю и/или вызывающие небольшой дистресс 

3 – в тяжелой степени: по крайней мере 4 раза в неделю или вызывающие средний дистресс 

4 – в очень тяжелой степени: ежедневно, или вызывают дистресс до такой степени, что пациент не может работать или социально функционировать  

2. Вызывает ли воздействие события, которое напоминает вам о травме или является похожим на нее, какие-либо физические проявления (например, потливость, дрожь, сердцебиение, тошнота, учащенное дыхание, ощущение озноба и т. д.)? 

0 – никогда 

1 – немного: редкие или сомнительные 

2 – отчасти: вызывающие небольшой дистресс 

3 – значительно: вызывающие выраженный дистресс 

4 – заметно: вызывающие выраженный дистресс или необходимость поиска помощи врачей в связи с физическими проявлениями (например, боль в груди настолько выраженная, что он/она был убежден в наличии у себя сердечного приступа)

3. Избегаете ли вы упорно места, людей или случаи, которые напоминают вам о событии, например, фильмы, телепередачи, шумные места, встречи ветеранов или похороны? 

0 – нет избегания 

1 – в легкой степени: сомнительной значимости (неудобно, но не избегает) 

2 – в умеренной степени: определенно избегает ситуаций 

3 – в тяжелой степени: очень неудобно, и избегание затрагивает жизнь в некоторой степени 

4 – очень тяжелой степени: прикованный к дому, не может выходить в магазины и рестораны

4. Испытываете ли вы меньше интереса (удовольствия) к вещам, которые ранее вас радовали?

0 – интерес не потерян 

1 – один или два действия вызывают меньше удовольствия 

2 – несколько действий вызывают меньше удовольствия 

3 – большинство действий вызывают меньше удовольствия

4 – практически все действия вызывают меньше удовольствия

5. Контактируете ли Вы с людьми меньше чем обычно? Чувствуете ли Вы себя отчужденным от других людей? 

0 – нет проблем 

1 – в легкой степени: чувствует себя отдаленным или отчужденным, но все же имеет нормальную степень контакта с другими людьми 

2 – в умеренной степени: иногда избегает контакта, в котором он или она, как правило, участвовал ранее 

3 – в тяжелой степени: безусловно и обычно избегает людей, с которыми он или она ранее контактировал 

4 – в очень тяжелой степени: абсолютно отказывается или активно избегает всех социальных контактов с момента травмы

6. Есть ли у вас теплые чувства или чувствуете ли вы себя ближе к другим? Чувствуете ли вы оцепенение? 

0 – нет проблем 

1 – в легкой степени: сомнительной значимости 

2 – в умеренной степени: некоторые трудности с выражением чувств 

3 – в тяжелой степени: определенные проблемы с выражением чувств 

4 – в очень тяжелой степени: не имеет чувств, чувствует оцепенение большую часть времени. 

7. Вы насторожены? Вы легко отвлекаетесь? Чувствуете ли вы, что находитесь на грани? 

0 – нет проблем 

1 – в легкой степени: периодически/не мешает

2 – в умеренной степени: вызывает дискомфорт, чувствует на грани или бдительным в некоторых ситуациях 

3 – в тяжелой степени: вызывает дискомфорт, чувствует на грани или бдительным в большинство ситуациях 

4 – в очень тяжелой степени: вызывает выраженный дискомфорт и меняет жизнь (постоянно насторожен, должен соблюдать дистанцию, социально обесценен в связи с чувством на грани). 

8. Вас легко напугать? У вас есть тенденция к внезапному вздрагиванию? Возникает ли это после неожиданного шума, или если вы слышите или видите что-то, что напоминает вам о травме? 

0 – нет проблем 

1 – в легкой степени: периодически / не мешает 

2 – в умеренной степени: определенно вызывает дискомфорт или чрезмерный испуг по крайней мере раз в две недели 

3 – в тяжелой степени: происходит чаще одного раза в неделю 

4 – в очень тяжелой степени: настолько плохо, что пациент не может функционировать на работе или в социуме. 

Интерпретация: Подсчитывается сумма баллов по каждому вопросу. Количественное изменение суммы баллов отражает терапевтическую динамику.  

Генетические варианты ПТСР и психотравмирующего опыта

Изучение генетических рисков развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) крайне актуально, т. к. позволит распознавать лиц, особо подверженных данному состоянию после воздействия травмирующего опыта. Maihofer et al. в ходе метаанализа полногеномных ассоциативных исследований ПТСР определили новые, не выявленные ранее в других работах локусы риска. Кроме того, авторы обнаружили генетическое перекрытие между ПТСР и пережитым травматическим опытом, что при совместном анализе может повысить эффективность генетических исследований этих состояний с помощью многомерных методов анализа. Исследование опубликовано в журнале Biological Psychiatry.

В возникновение ПТСР вносят вклад как биологические факторы, так и влияние среды. Особый интерес представляет поиск генетических вариантов, предрасполагающих к формированию ПТСР, поскольку их обнаружение позволило бы проводить профилактику расстройства в группе риска, а также уточнить аспекты диагностики и лечения. 

В метаанализ Maihofer et al. были взяты данные 182 199 участников полногеномных ассоциативных исследований (GWAS) по ПТСР и 132 988 участников GWAS по пережитому травматическому опыту (lifetime trauma exposure). Сначала была доказана высокая генетическая корреляция (rg = 0.7) между ними, затем этот результат был использован для того, чтобы увеличить мощность GWAS ПТСР c помощью мультивариантных статистических методов и найти новые локусы с полногеномной значимостью. В ходе метаанализа GWAS ПТСР были идентифицированы 5 новых локусов с полногеномной значимостью, а затем и 6 значимых генов: DCAF5, EXD2, FAM120A, FOXP2, GALNT16 и PHF2. 

Авторы повторили GWAS с поправкой на пережитый травматический опыт. Показатель наследуемости на основе однонуклеотидных полиморфизмов при этом снизился на 31% по сравнению с GWAS ПТСР, что говорит о снижении вклада генетических факторов в развитие этого состояния в данном случае. 

Однако был обнаружен локус с полногеномной значимостью, не выявленный ранее. Также GWAS пережитого травматического опыта позволил идентифицировать ещё 6 локусов, а затем найти и новые гены-кандидаты: SGSD и C20orf112. Мультивариантный анализ GWAS ПТСР привел к обнаружению еще 4 новых локусов с полногеномной значимостью и 5 генов: CSE1L, DFNA5, FOXP1, SGCD, TRIM26.

Авторы метаанализа провели также исследование ассоциаций всего фенома (phenome-wide association studies, PheWAS) на основе ведущих однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с ПТСР и пережитым травматическим опытом, чтобы лучше понять, как эти состояния генетически связаны с различными расстройствами, психологическими особенностями и состояниями здоровья. Применив PheWAS, авторы нашли более 200 ассоциаций. Самые сильные ассоциации PheWAS с ПТСР и пережитым травматическим опытом обнаруживались у фенотипов роста и массы тела, уровня образования, социального взаимодействия, сексуальной активности, толерантности к риску и сна.

Данные метаанализа подтверждают существование генетической предрасположенности не только к ПТСР, но и к переживанию травматического опыта в течение жизни, однако требуется большее количество исследований, чтобы определить взаимоотношение этих рисков и уточнить с помощью полученных данных факторы, предрасполагающие к формированию ПТСР.

(Источник: Maihofer AX, Choi KW, Coleman JRI, et al. Enhancing Discovery of Genetic Variants for Posttraumatic Stress Disorder Through Integration of Quantitative Phenotypes and Trauma Exposure Information. Biol Psychiatry. 2022)