Профессиональные статьи для психологов

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия (РЭПТ) – это терапия, основанная на действии, которая требует от человека сосредоточиться на текущих событиях. Руководящие принципы терапии гласят, что активирующее событие запускает иррациональные мысли или убеждения человека. Затем их убеждения могут привести к последствиям, включая негативные эмоции или неадаптивное поведение, такое как прокрастинация.

Цель РЭПТ состоит в том, чтобы отказаться от негативных мыслей и убеждений человека до того, как он столкнется с неблагоприятным исходом. Такой подход может помочь человеку развить лучшие навыки совладания с ситуацией и улучшить общее качество своей жизни. Исследования показали, что РЭПТ может быть эффективной формой терапии при правильном применении. Врач может помочь пациенту понять, что активирующее событие не вызывает последствий. Скорее, это убеждения, мысли и чувства человека по поводу события, которые приводят к его негативной реакции.

История РЭПТ

Основоположником рационально-эмотивно-поведенческой терапии (РЭПТ) является Альберт Эллис (1913–2007). Первоначальный ее вариант, созданный в середине 1950-х, Эллис назвал рациональной терапией (РТ, англ. rational therapy, RT) (Ellis, 1957; Still, 1998),но уже в 1961 г. (Ellis, 1995) переименовал ее в рационально- эмотивную терапию (РЭТ, англ. rational emotive therapy, RET),поскольку считал необходимым исправить ошибочное мнение современников о терапии как игнорирующей эмоции, в то время как РТ ставила своей целью изменение эмоционального состояния клиента и широко использовала эмоционально сфокусированные метафорические техники в процессе терапии (David, 2015).

Через тридцать с небольшим лет использования названия РЭТ (в 1993 г.),чтобы акцентировать внимание на широком использовании в практике РЭТ поведенческих техник, Эллис решил добавить в название своего метода слово “поведенческая”: рационально-эмотивно-поведенческая терапия – РЭПТ (англ. rational emotive behavior therapy, REBT) (Ellis, 1995). Второй вариант перевода на русский – рационально-эмотивно-бихевиоральная терапия (РЭБТ).

Теория РЭПТ базируется на четырех постулатах

Первый постулат выделяет три взаимосвязанные сферы функционирования человека: мышление, эмоции и поведение. Поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, РЭПТ предлагает воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения. 

Второй постулат РЭПТ утверждает, что в основе патологического нарушения эмоций лежат иррациональные суждения. 

Согласно третьему постулату, сформировавшиеся иррациональные суждения – это самоподдерживающиеся автономные структуры и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, как правило, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому РЭПТ фокусируется больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого. 

Четвертый постулат РЭПТ гласит, что иррациональные суждения могут быть идентифицированы и изменены. 

Для описания роли когниций в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств РЭПТ использует модель ABC.

В данной схеме: А обозначает активирующее событие (activating event); B –, рациональные и/или иррациональные суждения, система убеждений (beliefs – мнение, убеждение); C – последствия (consequences). 

Последствия могут быть разделены на четыре подгруппы: 

1. эмоциональные последствия (Ce) – тревога, депрессия, гнев и другие эмоции; 
2. поведенческие последствия (Cb)  – например, агрессия или избегающее поведение;
3. вегетативные (физиологические) последствия (Cv),такие как тахикардия, сухость во рту, чувство головокружения, экстрасистолы и другие вегетативные симптомы, характерные для испытываемой эмоции; 
4. когнитивные последствия (Cc),как и вегетативные, сопровождают определенные эмоции и могут включать в себя ухудшение точности и качества мышления, принятие неоптимальных или ошибочных решений, затруднение концентрации внимания и связанное с ним ухудшение запоминания (в связи с чем клиент может предъявлять жалобы на “ухудшение памяти”); при работе с когнитивными последствиями важно  проводить чёткую границу между ними и вызывающими их когнициями (B). 

Модель ABC была расширена Эллисом и его учениками вначале до ABCDE (Dryden, 1999),затем до ABCDEF (Corey, 2012; Mahfar, 2019),а впоследствии и до ABCDEFG (Bernard, 2019). 

“D” в данной модели обозначает диспут (англ. disputation, dispute),в процессе которого осуществляется реструктурирование иррациональных убеждений и их замена на более эффективные адаптивные и рациональные убеждения, которые положительно влияют на эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции (DiLorenzo, 2007). 

“E” символизирует новые эффективные (англ. “efficient”) рациональные убеждения и суждения (DiLorenzo, 2007) которые некоторые авторы предпочитают лаконично называть термином “эффект” (англ. “effect”) (“эффект, включающий в себя рациональные убеждения и рациональные суждения о себе” (Ellis, Bernard, 2006),либо “эффективная философия” (в свою очередь, основанная на “новой эффективной системе рациональных убеждений” (Corey, 2012). Очевидно, что все перечисленные варианты, по сути, говорят об одном и том же – о новых эффективных рациональных когнициях. 

“F” в интерпретациях разных авторов имеет больше значений и может обозначать:

1. новые эмоции (от англ. “feeling”),которые соответствуют эффективным рациональным когнициям (Corey, 2012), 
2. в целом новые функциональные (“functional”) последствия (эмоциональные (Ce),поведенческие (Cb) или физиологические (Cv)) (Cândea, 2018; David, 2019), 
3. фокусирование (англ. "focus") на настоящих и будущих целях (Palmer, 2009), 
4. фасилитацию изменений (от англ. "facilitate" способствовать, содействовать, облегчать, продвигать) посредством различных интервенций на когнитивном и поведенческом уровнях, которые помогают клиенту усилить рациональные и ослабить иррациональные убеждения (Bernard, 2019). 

Поскольку и фокусирование на целях (п.3),и фасилитация изменений (п.4) осуществляются для достижения новых последствий (п.2),а новые эмоции (п.1) являются только одним из вариантов новых последствий (п.2),представляется, что наиболее корректным при расшифровке смысла буквы “F” будет использование второго варианта из перечисленных: “новые функциональные последствия”. 

Что касается буквы “G”, то в модели  ABCDEFG Уинди Драйдена (Bernard, 2019) она означает постановку целей (англ. “goal-setting”) на разных этапах процесса работы терапевта с клиентом, направленного на преобразование провоцируемых обстоятельствами “А”  нежелательных последствий “C” в последствия функциональные посредством трансформации иррациональных убеждений в рациональные и эффективные. 

В исходной модели Эллиса понимание цели “G” было более простым и обозначало нечто желаемое, получение чего блокировалось событием “А” и вызывало последствия “C” (Эллис, 1999). Как и любому профессионалу, РЭПТ- специалисту необходимо помнить об антипаттерне "золотой молоток" (англ. “golden hammer”),суть которого хорошо передаётся афоризмом: “дайте ребёнку молоток  – и всё вокруг покажется ему гвоздями”. Важно понимать, что подходы когнитивно-поведенческой психотерапии, в целом, и рационально-эмотивно-поведенческой психотерапии, в частности, высокоэффективны в решении проблем, механизм существования которых базируется на иррациональных (ошибочных) когнициях, и в то же время мало- или неэффективны в работе с состояниями, которые поддерживаются поведенческими (рефлекторными) или физиологическими (например, гормональными) механизмами. Да, высокий уровень тревоги, создаваемый когнитивными факторами при генерализованном тревожном расстройстве, будет эффективно купироваться методами РЭПТ. Однако эти же методы будут малорезультативными при точно таких же симптомах тревоги, но вызванных иными, рефлекторными (при фобии) или физиологическими (при феохромоцитоме),причинами. 

Прежде чем приступать к терапевтической работе, РЭПТ-специалисту необходимо ответить на вопрос: “Является ли РЭПТ наилучшим подходом для решения проблемы, заявленной клиентом?”, – и только после утвердительного ответа на данный вопрос следует переходить к практическим аспектам.

Работа психотерапевта, проводящего такую психотерапию, сводится сначала к выявлению иррациональных установок больного, затем к пересмотру их и после этого к формированию и закреплению у пациента гибких рациональных установок. 

Первый этап — прояснение характеристик и особенностей патологически значимого для пациента события, в том числе наиболее эмоционально затронувших пациента и вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит и личностная оценка события. Пациенту важно отдифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием и не изменение его, а осознание системы оценочных представлений, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. 

Следующий этап — идентификация последствий соответствующего события, прежде всего аффективных. Цель этого этапа — определение всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения механизмов психологической защиты (рационализации, проекции, отрицания и др.). У некоторых пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены (из-за словарного или поведенческого дефицита). В этом случае психотерапевт может использовать ряд дополнительных приемов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи путем изложения собственного восприятия характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы из арсенала гештальт терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием "языка тела" и др.).

Выявление системы оценочных представлений (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается в тех случаях, когда два предшествующих этапа реализованы полноценно. Установлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента—"ужасно", "потрясающе", "невыносимо" и т.п., которые влекут за собой обязательность каких-то действий и высказывание об "необходимо", "надо", "должен", "обязан" и т.п., а также глобальных оценок лиц, объектов или событий.

К этапу реконструкции иррациональных установок следует приступать, когда пациент способен осознать свои иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может осуществляться на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе таких доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. 

При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. 

Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении.

Важным этапом рационально-эмоциональной психотерапии являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.

Техники РЭПТ

Врач, придерживающийся концепции РЭПТ, может использовать одну или несколько техник, чтобы помочь человеку достичь своих целей. 

Центральная техника – это то, что практикующие называют “диспутом”.

Врачи могут разделить споры на различные типы, включая:

• Логические споры: они ставят под сомнение логику мыслительного процесса человека.
• Функциональные споры: в них ставится вопрос о том, поможет ли вера человеку достичь цели.
• Философские споры: человек размышляет о том, может ли какое-то удовольствие все равно прийти, несмотря на негативное событие.
• Эмпирические споры: человек задается вопросом, являются ли факты о событии точными.

В дополнение к диспутированию врач может использовать другие техники, которые могут включать:

• рефрейминг, или просмотр проблемы с другой точки зрения
• моделирование, когда человек копирует положительную реакцию на событие, которое другой человек мог бы представить с юмором
• действие на основе рациональных убеждений

Различие между РЭПТ и КПТ

Основное различие между РЭПТ и другими формами КПТ заключается в том, что РЭПT фокусируется на иррациональных мыслях и убеждениях, предполагая, что:

• Иррациональные убеждения являются экстремальными, нелогичными и негибкими.
• Рациональные убеждения логичны, гибки и не являются экстремальными.

Врачи, специализирующиеся на РЭПT, работают над тем, чтобы помочь человеку изменить иррациональные убеждения, связанные с тем или иным событием, рациональными убеждениями.

Эффективность РЭПТ

Исследования показали, что РЭПТ может быть эффективной формой терапии. В обзоре, опубликованном в 2017 году, ученые проанализировали исследования, изучающие РЭПT, за 50 лет. Ученые пришли к выводу, что РЭПT обеспечивает действенное вмешательство для людей, помогая им перестроить то, как они реагируют на события.

В исследовании, проведенном в 2016 году, изучалось, как РЭПT может помочь психическому здоровью спортсменов. Авторы отмечают, что РЭПT может помочь спортсмену выступить лучше и улучшить его общее психическое здоровье. Другое исследование, проведенное в 2016 году, показало, что РЭПT может быть эффективным инструментом для социальных работников. После года использования люди, работающие со своими социальными работниками, реже посещали врачей и сократили потребление лекарственных средств.

Хотя РЭПТ может быть эффективной терапией, не все реагируют на нее одинаково. Если человек считает ее неэффективной, то должен поговорить с врачом о других потенциальных методах лечения.

При поиске психотерапевта первый шаг часто включает в себя определение целей человека в отношении терапии. Это может помочь определить, какой тип терапии может подойти ему лучше всего. Как только человек сможет сформулировать свои общие цели, он может начать с того, чтобы обратиться за рекомендациями к лечащему врачу.