Профессиональные статьи для психологов

Расстройство пищевого поведения (РПП) — это психическое заболевание, негативно влияющее на физическое и психическое здоровье человека, которое характеризуется ненормальным потреблением пищи. 

Наиболее распространенными расстройствами пищевого поведения являются:

• анорексия (anorexia nervosa)

• булимия (bulimia nervosa)

• компульсивное переедание (binge-eating disorder)

РПП включает в себя следующие подтипы:

Нервная анорексия (НА)— сверхмалое потребление пищи, вследствие которого пациент имеет аномально низкую массу тела.

Нервная булимия (НБ) — чрезмерное потребление пищи, после чего следует этап очищения желудка или прием слабительных.

Переедание — потребление большого количества пищи за короткий промежуток времени.

Мышечная дисморфия (МД) — восприятие своего тела как слишком худого, слабого или обрюзгшего с последующей попыткой нарастить мышечную массу всеми доступными способами.

Пикацизм — употребление в пищу несъедобных веществ (например, земля или мел).

Мерицизм (руминационный синдром) — пережевывание произвольно отрыгиваемой пищи спустя некоторое времени после еды.

Избегание/ограничение приёма пищи (ИПП) — психическое расстройство, при котором теряется интерес к приёму некоторых видов пищи.

При этом важно понимать, что ожирение не относится к РПП.

У людей с расстройством пищевого поведения часто встречаются тревожные расстройства, депрессия и химические зависимости.

Причины РПП во многом не ясны. Биологический и социальный факторы играют свои роли предположительно в равной степени.

Культурная идеализация худобы и стройности определенно вносит свой вклад в этиологию некоторых подтипов заболевания. О последнем утверждении говорит тот факт, что в развитых странах такое расстройство, как НБ, практически не диагностировалось до конца 1970 годов.

Известно, что в США 20 миллионов женщин и 10 миллионов мужчин имели не менее одного эпизода РПП за свою жизнь.

Осложнения расстройства пищевого поведения

Симптомы осложнений различны и зависят от подтипа РПП, а также от степени тяжести заболевания. К возможным осложнениям относятся:

• акне, ксеродермия (сухая кожа);

• аменорея (отсутствие месячных на протяжении нескольких менструальных циклов);

• потеря зубов, кариес;

• запоры, диарея;

• задержка воды в тканях, отёки;

• лануго (разрастание пушковых волос),выпадение волос;

• пеллагра (дефицит витамина B3),цинга (недостаток витамина С);

• сердечная недостаточность;

• гипокалиемия, дисбаланс электролитов крови, гипонатриемия;

• острая или хроническая почечная недостаточность;

• атрофия центральной нервной системы;

• остеопороз;

• попытки суицида.

Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — наиболее частое расстройство, которое поражает женщин с РПП. Несмотря на то, что данная патология, как правило, связана с ожирением, она может возникнуть и у человека с нормальной массой тела. Согласно исследованиям, СПКЯ часто появляется при переедании и булимии. 

Диагностика расстройства пищевого поведения

Как правило, диагноз ставится врачом-психиатром на основании тщательно собранного анамнеза. Это утверждение в равной степени касается как распространенных, так и редко встречающихся форм РПП.

Лабораторная диагностика при подозрении на РПП не проводится. Однако в определении подтипа нарушения пищевого поведения могут помочь различные опросники, анкеты, тесты. Для того, чтобы установить наличие возможных осложнений, может потребоваться анализ крови или запись электрокардиограммы.

Стоит отметить, что мышечная дисморфия сложно поддается диагностике, так как осведомленность медицинского персонала о таком диагнозе крайне низка, а люди, страдающие этим расстройством, имеют очень здоровый и благополучный внешний вид.     

Лечение расстройства пищевого поведения

При расстройствах пищевого поведения применяется комплексное лечение — психотерапевтические методики в сочетании с назначением психотропных препаратов и симптоматической терапией осложнений.

Фармакотерапия

Лечение антидепрессантами при НБ ранее было основано на предположении, что РПП является проявлением депрессивного эпизода. И хотя данная точка зрения впоследствии была опровергнута, факты говорят сами за себя: антидепрессанты доказывают свою эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях.

СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина),в частности флуоксетин, гораздо эффективнее помогают бороться с перееданием и НБ по сравнению с таблетированным плацебо. И хотя трициклические антидепрессанты также показали свою эффективность при лечении этих заболеваний, они все же являются не основными (запасными) средствами лечения. Это связано с более высокой токсичностью данных препаратов по сравнению с СИОЗС.

Однако есть неутешительные данные, согласно которым у большинства пациентов после отмены антидепрессантов возникают рецидивы заболевания. Поэтому при лечении РПП принято использовать комплексный подход, включающий в себя несколько видов психотерапии и двух- и трехэтапное лекарственное сопровождение.

При НА показал свою эффективность атипичный нейролептик оланзапин. Он не только способствует набору веса, но и снижает уровень навязчивых идей, связанных с приемом пищи и очищением ЖКТ. Пищевые добавки с препаратом цинка также являются достаточно действенными средствами при РПП. 

Психотерапия 

Методом выбора при лечении РПП является адаптированный вариант когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Данный способ основывается на отслеживании негативных мыслей пациента, связанных с РПП, борьбе с ними и замене на конструктивное и положительное восприятие.

Так как человек нередко сталкивается с требованиями культуры «быть стройным», некоторые женщины начинают придавать избыточное значение массе собственного тела и фигуре. Как правило, начинается все с жёсткой диеты, не учитывающей последствий ограничения в еде. В результате многократно возрастает уязвимость к эмоциональным перепадам, импульсивности. За этим следуют приступы переедания, а всевозможные способы опорожнения ЖКТ являются попытками компенсировать последствия импульсивного переедания.

Очищение ЖКТ снижает тревожность по поводу потенциальной прибавки в массе тела и лишает чувства насыщения, которое регулирует прием пищи. Переедание, а вслед за этим очищение ЖКТ вызывает стрессовую реакцию, которая увеличивает самокритику, что, в свою очередь, провоцирует дальнейшее ограничение себя в еде и следующего за ним переедания.

После неоднократного повторения такого цикла переедание становится фактором, отвлекающим от источников стресса. Таким образом, по принципу негативного подкрепления, переедание «фундаментализирует» этот патологический круг. Для того, чтобы прервать его, необходимо помочь пациенту осознать зависимость самооценки от фигуры, размеров тела и/или веса. Для этого необходимо отслеживать мысли, возникающие при потреблении пищи, а также ситуации, провоцирующие негативные привычки в питании.

Стоит отметить, что метод КПТ весьма эффективен при лечении такого РПП, как избегания приёма пищи. 

К другим методам психотерапии, используемым вместо или совместно с КПТ относятся:

• терапия принятия и ответственности;

• диалектическая поведенческая терапия;

• семейная терапия;

• арт-терапия;

• консультирование по питанию;

• анонимные группы само- и взаимопомощи.

Лечение таких редких подтипов РПП, как пикацизм, мерицизм и психогенная рвота, заключаются, по большей части в следующем:

• в виду неясности причин возникновения пикацизма, эффективного специфического лечения расстройства не существует, однако в ряде случаев и в зависимости от сопутствующих заболеваний назначают атипичные нейролептики, курс КПТ или семейной системной психотерапии;

• эффективного способа лекарственного лечения мерицизма не существует, но, согласно ограниченным данным, положительное влияние оказывает курсовое назначение сеансов биологической обратной связи;

• терапия психогенной рвоты заключается в лечении основного заболевания.

Госпитализация в психиатрический стационар

Применяется, в тяжелых случаях, например при НА. Как правило, поводом становится отсутствие возможности выстроить полноценные терапевтические отношения с родственниками пациента и\или физическое истощение больного.

Прогноз. Профилактика

Оценка прогнозов, особенно в долгосрочной перспективе, достаточно сложна. Это связано, в первую очередь, со слабой унификацией критериев выздоровления. Считается, что для НА, НБ и переедания полная ремиссия на фоне лечения происходит с вероятностью 50-85%. Вероятность частичного выздоровления еще выше.

Так или иначе, для некоторых пациентов проблема приема пищи остается таковой на всю оставшуюся жизнь.

Уровень смертности при НА — 5,4 на 1000 человек в год. Примерно 1,3 доли смерти связаны с суицидом. Смертность при НБ составляет 2 человека на 1000 людей в год. 

Профилактика РПП направлена на обеспечение здорового роста и развития детей и подростков. Также к профилактическим мерам можно отнести раннее выявление расстройства пищевого поведения, так как, безусловно, излечимость на ранних стадиях существенно высока. В современном мире дети в возрасте от 5 до 7 лет уже воспринимают культурные сообщения, касающиеся тела и диеты. Поэтому профилактикой можно считать грамотное освещение этой темы, коррекция неверных представлений и недопонимания.

Нижеследующие аспекты можно обсуждать как с маленькими детьми, так и с подростками:

• Анализирование причин заедания неприятных эмоций: простой способ обсудить переедание — спросить детей о том, почему они едят, если не голодны, и рассказать о более эффективных способах управления эмоциями, подчеркнув ценность обмена чувствами с близкими.

• Подчеркивание неправильности давать негативную оценку размерам и массе тела других людей.

• Обращение внимания на важность понимания ощущений своего тела: прием пищи в случае голода и его прекращение при насыщении.

• Информирование детей о предстоящих нормальных изменениях в теле.

• Сосредоточение внимания детей на регулярном занятии спортом и сбалансированном питании.

   

EAT-26: тест отношения к приему пищи (диагностика анорексии и булимии)

Тест EAT-26 является скрининговым, т.е. на его основе невозможно поставить диагноз, даже предварительный, но высокий балл по нему означает высокую вероятность наличия  серьезного  расстройство  пищевого  поведения - предположительно, анорексии или булимии  (тест  создавался  для  выявления именно этих расстройств). Между тем, ряд  пунктов  является  специфическим для некоторых других расстройств пищевого поведения - например,  ограничительного, компульсивного и т.д. Таким  образом,  тест  позволяет  выявить "группу риска", нуждающуюся в консультации специалиста в области психического здоровья, хотя и не охватывает  все  рассматриваемые  на  сегодняшний день расстройства пищевого поведения.   

Часть 1

Для прохождения теста необходимо выбрать один подходящий ответ для каждого вопроса:

• Всегда
• Как правило
• Часто  
• Иногда
• Редко
• Никогда

1. Меня пугает мысль о том, что у меня может быть лишний вес.

2. Я воздерживаюсь от еды, когда я голодна (голоден).

3. Я нахожу, что я озабочена (озабочен) мыслями о еде.

4. У меня случалось безудержное объедание пищей, во время которого я чувствовала (чувствовал),что я не могу себя контролировать.

5. Я делю свою еду на мелкие порции (части, кусочки).

6. Я знаю, сколько калорий в пище, которую я ем.

7. Особенно я воздерживаюсь от пищи, богатой углеводами (например, хлеб, картофель, рис и т.п.)

8. Мне кажется, что окружающие хотели бы, чтобы я больше ела (ел).

9. У меня бывает рвота после еды.

10. После еды я остро чувствую себя виноватой (виноватым).

11. Я озабочена (озабочен) желанием похудеть.

12. Когда я занимаюсь спортом, я думаю о том, что сжигаю калории.

13. Окружающие считают меня слишком худой (худым).

14. Меня беспокоит наличие в моём теле жировых отложений.

15. Я ем дольше, чем другие люди.

16. Я воздерживаюсь от пищи, содержащей сахар.

17. Я ем диетические продукты.

18. Я чувствую, что еда и всё, что с ней связано, контролирует мою жизнь.

19. У меня есть самоконтроль относительно пищи и питания.

20. Я чувствую, что окружающие оказывают на меня давление, чтобы я ела (ел) больше.

21. Я трачу слишком много времени на вопросы, связанные с едой, и слишком много думаю об этом.

22. Я чувствую себя некомфортно после того, как поем сладкое.

23. Я соблюдаю диету.

24. Мне нравится ощущение пустого желудка (или совершенно плоского живота).

25. У меня бывает импульсивное желание после еды сделать так, чтобы меня вырвало.

26. Мне нравится пробовать новые и сытные блюда.

 Интерпретация.   

Все вопросы теста, за исключением 26-го, оцениваются следующим  образом:      

"всегда" - 3;  

"как правило" - 2;    

" часто" - 1;   

"иногда" - 0;   

"редко" - 0;  

"никогда" - 0.     

26-й вопрос оцениваются следующим образом: 

"всегда" - 0;    

"как правило" - 0;   

"довольно часто" - 0;   

"иногда" - 1;  

"редко" - 2;  

"никогда" - 3. 

Баллы по всем пунктам суммируются, и высчитывается общий балл. Дополнительную информацию может дать содержательный анализ ответов на каждый вопрос. 

Если суммарный балл превысил значение 20, пациент принадлежит к "группе риска" и нуждается в консультации специалиста в области психического здоровья. Но даже на основе высоких показателей теста диагноз не ставится и лечение не назначается!

Часть 2

Вторая часть скрининга выявляет и конкретизирует симптомы в поведении, свойственные нарушениям пищевого поведения. А также уточняет количество потерянного веса в течение последних 6 месяцев. 

Необходимо выбрать один подходящий ответ для каждого вопроса:

• Да

• Нет

1. За последние полгода (6 месяцев) у вас случалось безудержное объедание пищей, сопровождаемое чувством, что вы не можете остановиться?

2. За последние полгода (6 месяцев) делали так, чтобы вас вырвало, в целях контроля веса или фигуры?

3. За последние полгода (6 месяцев) использовали слабительные, мочегонные или специальные диетические средства, в целях контроля веса или фигуры?

4. За последние полгода (6 месяцев) занимались спортом или физическими упражнениями более 60 минут в день, в целях контроля веса или фигуры?

5. За последние полгода (6 месяцев) сбросили 9 или более килограмм?

Дополнительные вопросы обнаруживают поведенческие симптомы, свойственные пищевым расстройствам. 4-5 ответов «да» дают право считать, у клиента имеются серьезные психологические проблемы с отношением к приему пищи.

Если при этом количество баллов на 26 основных тест — вопросов на анорексию и булимию (часть первая) превысило 20, и вес клиента не соответствует норме для его возраста и пола – ему необходима помощь специалиста. Даже, если у него обнаружился один из указанных критериев, рекомендована консультация психотерапевта. А при наличии всех трех – срочно нужна помощь специалиста для постановки точного диагноза и подбора лечения.

Полная версия EAT-26 находится в свободном доступе с разрешения автора David M.Garner. The EAT-26 has been reproduced with permission. Garner et al. (1982). The Eating Attitudes Test: Psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12, 871-878.