Профессиональные статьи для психологов

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) - это нейроповеденческое расстройство, обусловленное незрелостью ВПФ и выражающееся синдромальной триадой: чрезмерной подвижностью, импульсивностью, трудностями сосредоточения. Поведение ребенка отличается моторной расторможенностью, высокой отвлекаемостью, невнимательностью, несдержанностью.  

МКБ-10 F90.0 Нарушение активности и внимания.

Впервые гиперактивного ребенка наблюдал немецкий психоневролог Г. Хоффман в середине XIX в., дав мальчику прозвище «непоседа Фил». С 60-х гг. XX в. расстройство рассматривали в рамках минимальной мозговой дисфункции, и только в 1980 г. оно было выделено в самостоятельную нозологию – СДВГ.

Данное отклонение встречается примерно у 5% детей. Признаки становятся явно заметными примерно в возрасте 5-6 лет. Когда ребенок идет в школу, появляется необходимость приспосабливаться к определенным правилам, сосредотачивать внимание на малоинтересных для него занятиях. Это вызывает негативную реакцию, что отражается на поведении. Причем такие дети настолько импульсивны, что не могут контролировать свои действия, хотя отлично понимают, «что такое хорошо, а что такое плохо». Их ругают учителя, избегают другие дети. Родители, как ни стараются, не могут справиться с негативными и даже опасными последствиями их поведения.

СДВГ примерно в 4 раза чаще встречается у мальчиков. Важно вовремя понять, что не так с ребенком, осознать, что его поведение – это не издержки воспитания, а болезнь. Существуют эффективные способы лечения таких пациентов и коррекции их поведения с помощью медицинских препаратов. У взрослого человека, страдающего этим синдромом, также существуют проблемы с поведением, внимательностью и общением с людьми. Однако, как правило, они не столь значительны, как в детстве, и с отклонениями в поведении зачастую можно мириться. Различают три типа СДВГ: синдром дефицита внимательности, синдром гиперактивности и смешанное заболевание.

Патогенез

Патофизиологические механизмы синдрома гиперактивности и дефицита внимания точно не установлены. В современной нейропсихологии они преимущественно рассматриваются с позиций нейробиологической и нейропсихологической концепций. Другие теории (диффузной церебральной дизрегуляции, генераторная теория) менее разработаны.

Согласно нейробиологической концепции, СДВГ детерминируется нарушением метаболизма нейромедиаторов: дофамина и норадреналина. Дофаминергическая нейтротрансмиттерная система вовлечена в эмоциональную регуляцию поведения, обработку информации в префронтальной коре, консолидацию памяти. 
Норадренергическая система оказывает активизирующее действие на мозг, участвует в регуляции локомоторной активности, эмоциональной составляющей поведения, мотивации, памяти, обучения. Значимая роль в функционировании этих систем принадлежит постсинаптическим адренорецепторам, обеспечивающим проведение импульсов, формирование межнейронных связей.

Нейрохимический дисбаланс во взаимодействии нейронов и изменение чувствительности рецепторов обусловливают снижение активирующей роли ретикулярной формации и, как следствие, ‒ нарушение планирования, саморегуляции, контроля. Неспособность к адекватной переработке информации приводит к тому, что обычные стимулы (зрительные, слуховые, эмоциональные) оказываются чрезмерными, вызывают искаженную двигательную и поведенческую реакцию. В пользу этой теории указывает ослабление симптомов СДВГ при применении агонистов дофаминовых рецепторов.

Нейропсихологическая теория рассматривает патогенез СДВГ с позиции врожденной незрелости регуляторных систем, отвечающих за внимание (ретикулярная формация, таламус, префронтальная кора) и произвольную двигательную активность (базальные ганглии, мозжечок, лобная кора). Это приводит к задержке формирования управляющих функций, которые обеспечивают осознанное поведение, целенаправленную деятельность. Поэтому дети с СДВГ демонстрируют низкие уровни произвольного внимания, рабочей памяти, торможения реакций. Результаты нейропсихологического обследования согласуются с данными функциональной МРТ у пациентов с гиперактивностью и дефицитом внимания, которые указывают на сниженную активацию лобной коры и нижележащих структур мозга.

Классификация

На основании сочетания различных симптомов выделяют следующие типы СДВГ:

1. Невнимательный – синдром дефицита внимания без гиперактивности.

2. Гиперактивно-импульсивный – синдром гиперактивности без дефицита внимания.

3. Комбинированный – самая распространенная форма, сочетающая гиперактивность, невнимательность и импульсивность.

Принимая во внимание коморбидность состояния, синдром гиперактивности с дефицитом внимания подразделяют на две формы:

Простая – только СДВГ без сопутствующих заболеваний.

Осложненная – СДВГ, отягощенный сопутствующими нарушениями: 

• церебрастеническая (утомляемость, головные боли, вегетативная дисфункция);
• неврозоподобная (тики, энурез, заикание);
• сочетанная (РАС, эпилепсия, тревожные, депрессивные расстройства).

С учетом выраженности проявлений СДВГ на основании оценочной шкалы Коннерса различают следующие степени:

• минимальная – незначительное отличие поведения от здоровых детей;
• легкая – ухудшение поведения в новых условиях;
• умеренная – заметные трудности в поддержании дисциплины и внимания в школьной обстановке и учебных ситуациях;
• выраженная – серьезные проблемы общения и поведения, как в школьной среде, так и в других условиях.

Симптомы и признаки СДВГ

Симптомы болезни, а также степень их проявления зависят от возраста ребенка, связаны с условиями, в которых он проживает.

Признаки у грудного малыша

Первые признаки наличия у малыша СДВГ можно заметить еще в первые месяцы жизни. Грудной малыш хаотично и часто машет ручками, сгибает и разгибает ноги. Он беспокоен и капризен во время еды. Младенец плохо засыпает, мало спит, просыпается и вздрагивает от малейшего звука, его трудно успокоить, когда он плачет. Во время и после еды часто срыгивает.

Симптомы СДВГ у дошкольника

Если со временем повышенная возбудимость не исчезает, то о развитии СДВГ у малыша-дошкольника говорят следующие особенности поведения:

1. Постоянные телодвижения (вскакивает во время еды, размахивает конечностями, крутит головой).
2. Невозможность сосредоточить внимание и проявить терпение во время игры.
3. Стремление ломать и разбрасывать игрушки. У ребенка нет любимой игрушки, так как он не способен привязаться ни к одной из них, не получает удовольствия от спокойных занятий.
4. Он не любит, когда ему читают или что-то рассказывают, без конца перебивает взрослых, отвлекается, подбегая к окну, пытается делать несколько дел одновременно, ему быстро все надоедает.
5. Поскольку мозг не контролирует его движения, он может ненароком толкнуть окружающих, что-либо сломать, причинить боль другому ребенку.

Несмотря на то что у малыша имеются способности к обучению, наблюдается отставание в его интеллектуальном развитии из-за плохой памяти, отсутствия интереса к познавательным занятиям и играм. Часто такой ребенок поздно начинает говорить, неправильно произносит слова.

Нередко проявляются и физические недуги невротического происхождения (тики, внезапные судороги, беспричинное вскрикивание, частое моргание, а также непроизвольное мочеиспускание и дефекация). У такого ребенка наблюдается повышенный расход энергии в организме, поэтому он худеет, часто страдает от простудных заболеваний из-за низкого иммунитета.

Проявления синдрома у школьника

Поскольку умственное отставание от сверстников прогрессирует, у школьника, страдающего СДВГ, появляется еще больше проблем в учебе и общении с людьми. Проявления болезни могут стать опасными. Любит драться не только в школе, но и нападает на мать, отца, бабушку с дедушкой. Может ударить учителя или врача, отличается жестокостью, склонен к садизму.

Вскакивает и ходит по классу во время урока, не терпит замечаний, не реагирует на них. Не желая учиться сам, мешает другим детям, подбивает их к неповиновению учителю, запугивает, срывает уроки.

Ребенок болтлив, но не способен к диалогу, не «слышит» слов окружающих, перебивает и проявляет излишнюю эмоциональность. Не дослушав вопроса, бездумно выкрикивает ответ. Если поведение маленького ребенка еще может вызывать недоумение, а диагноз СДВГ способен поставить только врач, то у школьника подобные симптомы явно говорят о неврологической патологии, и диагноз сомнений не вызывает.

В зависимости от типа СДВГ, возникающего у детей, признаки заболевания отличаются: преобладает либо умственное отставание (дефицит внимательности),либо физическая сверхактивность. При смешанной форме заболевания наблюдается и то, и другое.

Симптомы СДВГ у подростка

В возрасте 13-15 лет проявления болезни становятся не так заметны, подросток становится менее импульсивным и раздражительным. У него в характере появляются новые черты: тревожность, озабоченность. Он суетлив, постоянно находит себе какое-либо важное дело, но до конца ничего довести не может, из-за этого ожесточается.

У него низкая самооценка. Конфликты с окружающими, насмешки одноклассников могут привести к нанесению себе вреда, особенно если подросток чувствует себя лишним в семье. Для таких детей не существует авторитетов, они грубят взрослым. У них отсутствует способность к принятию самостоятельных решений и чувство ответственности. Они, как правило, не испытывают страха перед опасностью.

Диагностика

Средний возраст обращения за медицинской помощью составляет 8-10 лет. Важным диагностическим маркером для психолога является подробное анамнестическое интервью родителей, касающееся течения беременности и родов, развития ребенка, взаимоотношений в семье. Для постановки диагноза используют:

Клинические критерии DSM-V. В руководстве по психическим расстройствам подробно описаны признаки, характеризующие различные стороны СДВГ: невнимательность, гиперактивность, импульсивность. Необходимо присутствие 6 и более признаков, которые наблюдаются у ребенка не менее 6 мес. и проявляются во всех ситуациях.

Психологическое тестирование. С помощью оценочных шкал и тестов производится исследование когнитивных функций, двигательной сферы, речевого развития, учебной деятельности, поведения (шкала Векслера, тест Струпа, тест на длительное поддержание функции, Висконсинский тест сортировки карточек и др.). Проводится анализ рабочих тетрадей, рисунков, поделок, оценивается скорость выполнения заданий, переключаемость и т.д. Разработаны адаптированные версии тестов для родителей, учителей и детей.

Электроэнцефалограция. Позволяет провести оценку активности различных отделов мозга, выявить преобладающие ритмы, сопоставить показатели с возрастными нормами. Как правило, при СДВГ фиксируется повышенная судорожная готовность, незрелость глубинных церебральных структур. Более подробную информацию дает ЭЭГ с интеллектуальной нагрузкой.

Дифференциальная диагностика

СДВГ часто выступает сопутствующим синдромом, а симптомы нередко становятся проявлениями совершенно других соматических состояний:

1. У ребенка может наблюдаться высокая физическая активность, из-за чего нарушается его адаптация в социуме.
2. Нестандартное поведение может быть ответной реакцией на стресс.
3. Гиперактивность, раздражительность, сниженное внимание могут наблюдаться при эндокринных нарушениях.
4. Невнимательность способна проявиться как следствие тугоухости, в таком случае нужно обратиться с сурдологу.
5. Гиперактивность нередко свойственна детям, которые страдают эпилепсией.

Лечение

Основная задача при лечении СДВГ — снизить проявления гиперактивности, невнимательности, улучшить адаптацию, выработать навыки взаимодействия с другими членами общества. Для этого используется широкая терапевтическая база — с лечением специальными препаратами, с наблюдением пациента в динамике, с оценкой качества терапии и последующей коррекции при необходимости. Пациент должен пройти сложную работу с неврологами, психологами.

Комплексный подход предусматривает такие направления:

Исправление поведения. Необходимо выработать определенный режим дня, который ребенок будет соблюдать ежедневно. Гиперактивным детям ограничивают занятия активными видами спорта, а предпочтение отдают велосипедному спорту, туризму. Необходимо создать мотивацию, которая будет побуждать к обучению и саморазвитию.

Психотерапия. Высокую эффективность при лечении СДВГ демонстрируют прикладной поведенческий анализ, особенно при коррекции синдрома у маленьких детей, когнитивно-поведенческая терапия.

Лечебная акупунктура. Иглоукалывание является доказанной методикой, которая используется недавно, но уже успела показать эффективность.

Прием лекарств. Медикаментозная терапия подключается только при неэффективности остальных методов лечения. Она может включать психостимуляторы, ноотропы, нейролептики, антидепрессанты, антикольвунсанты. 

Лечение препаратами носит длительный характер. В основном при СДВГ назначают стимуляторы. Некоторые препараты для лечения СДВГ рассчитаны на действие в течение нескольких часов, поэтому их нужно принимать 2-3 раза в день. Можно заменить их психостимуляторами с более продолжительным действием (до 12 часов).
Когда психостимуляторы не дают ожидаемого результата, назначают центральные симпатомиметики, разрешенные для лечения детей с СДВГ: Атомоксетин (Страттера); Гуанфацин; Клонидин.

Такие препараты назначаются не только как альтернатива стимуляторам, но и в комплексной терапии. Симпатомиметики имеют аналогичное действие: улучшают концентрацию и контроль импульсов.

Редко для коррекции симптомов СДВГ врач назначает антидепрессанты.

В детской неврологии применяются ноотропные лекарства, улучшающие обменные процессы в коре головного мозга. Препараты направлены на активизацию умственной деятельности, улучшение внимания, упорядочивание поведения. 

В качестве дополнительной терапии рекомендован прием витаминов (Магний, Пиридоксин),белковых добавок, полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3).

Прогноз

Прогноз зависит от степени выраженности симптомов, своевременности постановки диагноза, комплексности лечения. Считается, что до 50% детей «перерастают» СДВГ благодаря вовремя и правильно организованной коррекции. Однако они нуждаются в постоянном наблюдении и помощи вплоть до окончания школы. Другим вариантом развития событий является сохранение резидуальной симптоматики гиперактивности и дефицита внимания во взрослой жизни.

Рекомендации родителям

Родители могут корректировать проявления СДВГ у малыша, соблюдая некоторые правила:

• за любой хороший поступок надо его хвалить, по возможности исполнять простые детские желания, а также обязательно выполнять свои обещания;
• требования должны быть соизмеримы с возрастом и способностями ребенка, в отношениях с ним недопустима категоричность;
• важно принимать активное участие в совместных мероприятиях и играх с детьми;
• необходимо ограждать ребенка с повышенной нервной возбудимостью от посещения многолюдных мест, он не должен переутомляться;
• ребенка нельзя унижать, разговаривать с ним грубо, подчеркивая его проступки;
• следует спокойно объяснять ему, в чем конкретно он провинился, не нужно делать обобщений типа: «ты никогда не делаешь того, о чем я тебя прошу…».

Для того чтобы развивать у малыша чувство ответственности и способность контролировать свои действия, ему необходимо давать несложные, но важные поручения, не забывая при этом каждый раз его хвалить, чтобы он чувствовал свою успешность. Например, ему можно доверить покупку хлеба в магазине, уход за комнатными цветами.

Поручения должны быть совершенно конкретными. Если сказать малышу: «Убери в своей комнате», он не сможет действовать последовательно и устранить беспорядок. Ему требуются более конкретные указания: «Положи игрушки в эту коробку», «А теперь поставь на полку книжки» и т. д. При этом надо проявить максимум терпения, снисходительности и доброжелательности. Нельзя кричать на малыша и спорить с ним, провоцируя на упрямство и истерику.

Ребенку с СДВГ нельзя подолгу сидеть перед телевизором, играть в компьютерные игры. Необходимо приучать его к соблюдению режима дня (желательно, личным примером). Если малыш будет ложиться спать и просыпаться, а также принимать пищу в одно и то же время, это дисциплинирует его, стимулирует развитие внимания.

В отношениях с гиперактивными и импульсивными детьми родители должны проявлять твердость и настойчивость, не путая эти понятия с грубостью и насилием. Малышу нужно объяснять, как можно делать и как нельзя. Не следует постоянно ставить ему в пример других детей, подчеркивая, что он не такой, как все.

Не следует ждать от ребенка, страдающего подобным заболеванием, больших успехов в учебе, ругать его за плохие отметки. Но если у него проявляются способности к каким-то определенным занятиям, необходимо стараться их развивать, поощряя ребенка похвалой.

Гиперактивному ребенку полезно заниматься физкультурой и спортом. При этом следует избегать азартных спортивных игр, а также бокса, карате и других видов спорта, развивающих агрессивность. Рекомендуются занятия плаванием, гимнастикой, легкой атлетикой.